Эндоваскулярное репротезирование МК. Возможности ЭхоКГ.

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Эндоваскулярное репротезирование МК. Возможности ЭхоКГ.

Сообщение Максим Макеев »

Макеев Максим Игоревич, врач УЗД. ФГБУ РКНПК НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова.

Больная С. 1944 года рождения (71 год), поступила в нашу клинику с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке.
Из анамнеза: ревматический порок сердца с 18 лет. С 1990 г. отмечались частые пароксизмы фибрилляции предсердий, АГ с АД до 260/100 мм рт.ст. В 2005 г. перенесла ОНМК. В 2008 г. имплантирован ЭКС по поводу СССУ. В 2010 г. диагностирован ОИМ. По данным КАГ: стеноз ОА 80% и ПКА 90%. В 2011 г. выполнено протезирование МК биопротезом Sorin Pericarbone More №27, АКШ, РЧА устьев легочных вен, перевязка ушка ЛП. Ранний послеоперационный период осложнился ОНМК, дыхательной недостаточностью на фоне гнойного трахеобронхита и двусторонней пневмонии. В дальнейшем регистрировались частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, в 2014 г. выполнено РЧА АВ-узла. Ухудшение самочувствия с 2015 г., когда усилилась одышка при физической нагрузке. Выявлен рестеноз биопротеза МК тяжелой степени. Консультирована в той же клинике, где выполнено протезирование МК, в повторном оперативном вмешательстве было отказано.

В настоящую госпитализацию по данным ЭхоКГ: отмечаются признаки рестенозирования биопротеза МК тяжелой степени (мГДдМК=30 мм рт.ст., срГДдМК=12 мм рт.ст.), регургитация 1 степени. Расширение полости ЛП (ПЗР=4,5 см, иVЛП=40 мл/м2), полости ПЖ (ПЗР=3,2 см), ствола легочной артерии до 2,7 см. Полость ЛЖ не расширена (КДР=4,6 см, КДО=62 мл), ГМЛЖ (МЖП=1,2 см, ЗСЛЖ=1,1 см, иММЛЖ=106,7 г/м2). Сократимость ЛЖ удовлетворительная (ФВ=55%), Снижение ударного объема ЛЖ (УО=42 мл). Высокая легочная гипертензия (СДЛА=80 мм рт.ст.). Для уточнения состояние протеза рекомендовано проведение ЧПЭхоКГ (см описание к клипам).

По данным МСКТ органов грудной клетки: данных за ТЭЛА не получено.
По ФВД: жизненная емкость легких и проходимость дыхательных путей в пределах возрастной нормы.

Риск операции в условиях искусственного кровообращения высокий, Euroscore II 5,05%.
Пациентке было выполнено первое в России транскатетерное трансапикальное репротезирование МК протезом Edwards Sapien XT №26 по методике "valve in valve" с непрерывным внутриоперационным сопровождением ЧПЭхоКГ. На следующий день пациентка была переведена в палату. На 6-й день была выписана домой с субъективным снижением одышки и увеличением пройденной дистанции.

По данным послеоперационной ЭхоКГ, выполненной на 4е сутки: мГДдМК = 17 мм рт.ст., ср. ГДдМК = 6 мм рт.ст, регургитация на протезе 0-1 степени (внутрипротезная струя), СДЛА = 80 мм рт.ст., ФВ=58%, жидкость в полости перикарда не определяется.


Заключение: В мировой практике выполнено не больше 100 подобных операций, причем первый случай операции у человека описан в 2009 году. Большинство авторов делают предположение, что данный вид вмешательства может вытеснить традиционное репротезирование, даже у больных меньшего хирургического риска. Данный клинический случай демонстрирует не только улучшение качества жизни пациентки с минимальным хирургическим вмешательством, но и превосходные возможности ЧП-ЭхоКГ в 2D и 3D режимах на всех этапах до-и интраоперационного ведения, включая оценку степени стеноза клапана, позиционирования, развертывания протеза, а также результата вмешательства.

Вопросы для обсуждения:
1. Что могло послужить причиной быстрой дегенерации биопротеза МК в течение 4 лет после протезирования.
2. Возможна ли успешная альтернативная тактика ведения больной.
3. Почему длительный анамнез АГ, тяжелый стеноз левого АВ-отверстия, а так же легочная гипертензия не вызвали значимого ремоделирования сердца ?
С уважением, Максим Макеев
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Трансторакальная ЭхоКГ (исходно)
Вложения
3.mp4
(51.78 КБ) 7351 скачивание
2.mp4
(62.21 КБ) 7353 скачивания
1.mp4
(68.1 КБ) 7349 скачиваний
.jpg
.jpg (227.67 КБ) 12010 просмотров
С уважением, Максим Макеев
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Чреспищеводная ЭхоКГ (до операции)
Вложения
TEE2.mp4
(80.82 КБ) 7346 скачиваний

Регургитация на протезе 0-1 степени
TEE1.mp4
(105.68 КБ) 7347 скачиваний

Фиброзное уплотнение, утолщение створок биопротеза МК, кальцинаты на створках и кольце со значительным ограничением амплитуды раскрытия створок . В полости ЛП определяется эффект спонтанного эхоконтрастирования III ст.
MVA по данным 3D.jpg
MVA по данным 3D.jpg (159.62 КБ) 12007 просмотров
Внутренний диаметр протеза
Внутренний диаметр протеза
.jpg (172.13 КБ) 12007 просмотров
.jpg
.jpg (181.6 КБ) 12007 просмотров
С уважением, Максим Макеев
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Не поверите - пару часов назад обсуждали с к/хирургами возможность таких операций в РФ...
Хотелось бы видеть послеоперационные клипы.
На Ваши вопросы свои ответы чуть позднее, сорри...
Андрей Семёнович Бушмелев
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Интраоперационная ЧПЭхоКГ (1)
Вложения
3.mp4
(106.83 КБ) 7342 скачивания

увеличилась амплитуда раскрытия створок
2.mp4
(378.26 КБ) 7347 скачиваний

при частой желудочковой стимуляции проводится баллоннирование протеза
1.mp4
(70.98 КБ) 7341 скачивание

после введения проводника увеличилась регургитация на протезе МК
1.png
(2 МБ) 169 скачиваний
1~1.mp4
(50.95 КБ) 7351 скачивание

На клипе четко видно, что жесткий проводник проведен через комиссуры, а не через одну из створок, перфорировав ее (подробное описание на статичной картинке ниже)
С уважением, Максим Макеев
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Интраоперационная ЧПЭхоКГ (2)
Вложения
3D.jpg
трехмерная реконструкция протеза (вид с желудочковой поверхности)
(198.7 КБ) 193 скачивания
хорошо видно, что все три створки протеза полностью открыты
хорошо видно, что все три створки протеза полностью открыты
3D реконструкция протеза, диастола, вид с предсердной поверхности.jpg (144.98 КБ) 11997 просмотров
6.mp4
(87.52 КБ) 7333 скачивания

небольшая внутрипротезная регургитация, парапротезных фистул нет
5.mp4
(53.99 КБ) 7334 скачивания

после имплантации клапана: амплитуда раскрытия створок в полном объеме, признаков дислокации протеза не отмечается
4.mp4
(28.32 КБ) 7345 скачиваний

момент позиционирования клапана: на правой картинке видно, что края клапана со стороны предсердной и желудочковой поверхности равноудалены от кольца исходного протеза
С уважением, Максим Макеев
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Трансторакальная ЭхоКГ (после операции)
Вложения
3.mp4
(75.12 КБ) 7341 скачивание

после операции "УЗ-окно" из апикальной позиции ухудшилось
2.mp4
(120.65 КБ) 7339 скачиваний

парастернальная позиция, центральная внутрипротезная регургитации 0-1 ст.
1.mp4
(112.03 КБ) 7336 скачиваний

парастернальная позиция, признаков дислокации протеза не выявлено
остаточные диастоличекие градиенты давления на протезе в пределах допустимых значений
остаточные диастоличекие градиенты давления на протезе в пределах допустимых значений
posle.jpg (196.43 КБ) 11995 просмотров
сохраняется легочная гипертензия (максимальный систолический градиент давления на ТК)
сохраняется легочная гипертензия (максимальный систолический градиент давления на ТК)
posle (2).jpg (182.63 КБ) 11995 просмотров
С уважением, Максим Макеев
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

http://circinterventions.ahajournals.or ... ll.pdf+htm

P.S. И самый последний обзор во вложенном файле.
Вложения
maisano2015.pdf
(472.87 КБ) 1095 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
sokolov166
Сообщения: 3245
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

Красиво,!! круто!
Александр Соколов
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Красивый случай, спасибо. И вопросы правильные.
Вопросы для обсуждения:
1. Что могло послужить причиной быстрой дегенерации биопротеза МК в течение 4 лет после протезирования.
2. Возможна ли успешная альтернативная тактика ведения больной.
Имеются публикации о ранней дегенерации клапанов Sorin, в том числе модели Sorin Pericarbon[1]. Но это касается клапанов в аортальной позиции и я не уверен, что Sorin Pericarbon и Sorin Pericarbon More -- это одна и та же модель.
В любом случае такая быстрая дегенерация заставляет задуматься о том, не случится ли то же самое с новым биопротезом, и не лучше ли была обычная операция? В серии наблюдений, опубликованной в JACC[2], средний возраст больных, которых сочли достаточно тяжелыми для эндоваскулярной пластики клапан-в-клапан, составил 81 год (SD 6 лет), то есть по западным меркам Ваша больная еще очень молода.

1. Ann Thorac Surg. 1998 Dec;66(6 Suppl):S139-42.
2. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 30;61(17):1759-66.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Максим Макеев
Сообщения: 20
Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова

Сообщение Максим Макеев »

Артемий Никитич, спасибо за статьи.
Я не случайно сделал акцент на анамнез пациентки, как видите он достаточно тяжелый, к тому же в нескольких кардиохирургических стационарах города Москвы в репротезировании ей было отказано.
Во-вторых, не только возраст является критерием тяжести состояния, помимо основных заболеваний больная страдает ожирением (ИМТ 31), ХБП (клиренс креатинина 47 мл/мин), все это усложняет большую операцию и последующую реабилитацию.
Конечно же мы не можем дать гарантию, что протез Edwards не подвергнется дегенерации, но хотя бы продлит жизнь больной.
С уважением, Максим Макеев
Ответить