Вальсальва

Энгиноев Сослан Тайсумлвич
Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии г.Астрахань, врач сердечно - сосудистый хирург, врач УЗИ.
1) В течение 1-го месяца после обнаружения тромбоза глубоких вен от ТЭЛА умирают 6% больных. Истинную частоту ТЭЛА оценить сложно из-за отсутствия специфических клинических симптомов . (Российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Флебология,2010,Том 4, Выпуск 2 ). Более 110.000 000 пациентов поступают в отделение неотложной помощи в США ежегодно и около 10.000 000 предъявляют жалобы на одышку и/или боль в груди (McCaiq LF.National Ambulatory Medical Care Survey Emergency Department Summary 2000,326.1-31) . Тромб в полостях правых отделов сердца встречается у 4% больных с ТЭЛА .Смертность при наличии мобильного тромба в правых отделах сердца составляет 80-100%.
2)Клинический случай .
Больной С. мужчина ,59 лет. Поступает к нам в клинику с жалобами: на одышку при минимальной физической нагрузке(повороты в кровати) до удушья, распирающие боли в области мышц правой голени, отек правой нижней конечности. Вредные привычки отрицает, факторы риска ССЗ: отсутствуют.
Из An.Morbi:
27.11.14г. правая голень увеличилась в размере, появились распирающие боли (не обращался за помощью).
3.12.14г. после физ.нагрузки возникло чувство нехватки воздуха до удушья с (назначен рибоксин фельдшером без эффекта)
6.12.14. состояние ухудшилось ,СМП доставлен в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии.
St.prasents: Общее состояние средней степени тяжести .Акцент II тона на ЛА. Сатурация 98 %. Ад 110/70. ЧСС 96.ЧДД 23 St.localis: Имеется отек правой нижней конечности: +1см на голеностопе, + 4см на голени, +5см на ср.\3 бедра. При пальпации мышц правой голени отмечается болезненность.
Наиболее вероятный диагноз ТЭЛА, тромбоз глубоких вен!

Уважаемые, коллеги ваша дальнейшая тактика?:
1. Определить Д-димер?
2. КТ с контрастированием?
3. ЭхоКГ?
4. Тропонины?
5. pro-BNP-?
6. УЗИ вен НК-?

Женевская шкала (G.le Gal et al.,2006) часто используют в Европе.
По Женевской шкале -более 11 баллов (высокая вероятность ТЛА)-74%.

(M.W.Roges и P.S.Wells 2001) часто используют в Канаде.6 баллов-ТЭЛА-вероятна.

(M.W.Roges и P.S.Wells 2001) часто используют в Канаде

Об шкалах

Сослан! А в чем собственно проблема? Ecть гайд ESC и рекомендованный алгоритм, но если под рукой аппарат УЗИ то 30 секунд на компрессионную пробу для диагностики DVT и еще 30 секунд на неинвазивное измерение давления в легочной артерии и оценку правых камер сердца.

Василий мы читаем гайды и мне интересно мнение коллег с чего бы они начали! если вы про гайды , то в данном случаи почему вы начали с УЗИ вен НК и ЭхоКГ-?

Пациент не высокого риска... даже очень низкого риска...по шкале

Алгоритм при не высоком риске. нет шока и гипотонии. МСКТ доступно..

Василий вы сами скинули гайды, а написали, что начали бы с УЗИ вен и ЭхоКГ..

EnginoevST писал(а):Василий мы читаем гайды и мне интересно мнение коллег с чего бы они начали! если вы про гайды , то в данном случаи почему вы начали с УЗИ вен НК и ЭхоКГ-?

Потому что доступность качественного КТ у нас есть только в региональном сосудистом центре. А выполнить point-of-care ultrasound для меня проще простого (переносной УЗИ аппарат стоит прямо в моем кабинете). Шкалы и экспресс-тесты это хорошо, но в данном случае дуплексное УЗИ вен и фокусная ЭхоКГ позволяют быстрее всего решить диагностические задачи.

У пациента:
pro BNP - 3888 (пг/мл)
D димер -3мкг/мл
Тропонины Т-27 нг/л

А если было бы доступно КТ-? мы все сделали , хотелось бы разобрать пациента не просто как случай, а по типу задачи.

Д-димер

УЗИ вен НК

Лучше проводить компрессионную пробу при поперечном сканировании.