• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

non-compacted myocardium, продолжение

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн авг 03, 2015 9:11 pm

Я с вами полностью согласна.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3435
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 03, 2015 9:19 pm

Мне бы хотелось посмотреть на ЭКГ, на спектр трансмитрального кровотока, на какие-то объективные показатели переносимости физической нагрузки (тредмил, 6-минутный тест с ходьбой, эргометрия).
Как и в предыдущем случае, я не вижу очевидных показаний к трансплантации сердца и решение врачей из ФЦ не имплантировать двухжелудочковый ЭКС мне кажется ошибочным.
Не очень вижу, какие были показания к назначению кордарона и почему больной не получил бета-адреноблокаторов? (или получил?)

Из физикального исследования не хватает данных о шейных венах, SpO2 и традиционный вопрос, на который можно не отвечать, о чем в данном случае свидетельствовало жесткое дыхание.

История с миокардитом тоже вызывает некоторые сомнения, без МРТ-картинок и авторитетного заключения не очень верится, да и про некомпактность по данным МРТ хотелось бы посмотреть. Опять же, редкие болезни бывают редко, а частые -- часто, но две редких сразу -- почти никогда.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн авг 03, 2015 10:07 pm

Уважаемый Артемий!
ЭКГ присовокуплю позже (по тех. причинам).
В 6-ти минутном тесте ходьбы мы проходили 300-350 м. Кордарон назначен для лечения желудочковых жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, выявленных по данным амбулаторного ХМ ЭКГ: синусовый ритм с ПБЛНПГ, АВ-блокадой 1 степени с эпизодами АВ-блокады 2 ст Мобитц 2, 1388 одиночных и 436 парных с/в э/с, 7594 одиночных, 1652 парных желудочковых э/с, неустойчивые пароксизмы СВТ, желудочковой тахикардии. Бета-блокаторы не добавлены в связи с вышеуказанными нарушениями проводимости, для целевого пульсурежения использовался кораксан.
Вопрос о жестком дыхании, действительно, уже традиционный))). Я люблю наших отечественных аксакалов-пропедевтов, мне этот термин понятен.
По поводу тактики: я вообще этот случай восприняла очень близко к сердцу. Мне и лично и профессионально очень жаль, что этому молодому пациенту я ничем, по сути, не смогла помочь.
Ну и по поводу последнего комментария позвольте ответить фразой нашего одного уважаемого профессора: "медицина-наука неточная, в ней всё может быть, а может и не быть".
Спасибо за очень интересные замечания.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3435
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт авг 04, 2015 10:56 am

Тимешова Татьяна писал(а):Вопрос о жестком дыхании, действительно, уже традиционный))). Я люблю наших отечественных аксакалов-пропедевтов, мне этот термин понятен.
А я их люблю ещё больше. Вот, что Захарьин писал про жёсткое дыхание за сто лет до меня:

"Кроме везикулярного и бронхиального дыхательных шумов, резко характерных по своим акустическим качествам и имеющих определенное диагностическое значение, есть еще дыхательные шумы, не похожие ни на везикулярный, ни на бронхиальный, ни на что определенно не указывающие (…), не имеющие, следовательно, никакого определенного диагностического значения и потому называемые неопределенными дыхательными шумами. К ним относится и так называемое жесткое дыхание, отличать которое для диагноста есть, следовательно, напрасное обременение памяти риторическим, а не диагностическим термином. Раз дыхательный шум не везикулярный и не бронхиальный, то он не имеет никакого диагностического значения и следовательно неопределенный, а какой он при этом, жесткий или не жесткий, безразлично."

Захарьин Г.А. Заметки об объективном исследовании. Клинические лекции и избранные статьи. 2-е дополненное издание. Под редакцией В.Ф. Снегирева. - М.: Печатня А.И. Снегиревой. 1910 С. 35

За цитату спасибо Андрею Резе.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вт авг 04, 2015 9:44 pm

В чем противоречие? Автор не придает значения, но не отрицает существования этого дыхательного шума.
AOkhotin писал(а):
За цитату спасибо Андрею Резе.
Приведите ссылку
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Pyankov Vasily
Сообщения: 3628
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср авг 05, 2015 1:02 am

Тимешова Татьяна писал(а):В чем противоречие? Автор не придает значения, но не отрицает существования этого дыхательного шума.
AOkhotin писал(а):
За цитату спасибо Андрею Резе.
Приведите ссылку
Вот хорошая ссылка. :)

http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2331 ... 0%ED%E8%E5
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3435
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср авг 05, 2015 10:43 am

AOkhotin писал(а):Захарьин Г.А. Заметки об объективном исследовании. Клинические лекции и избранные статьи. 2-е дополненное издание. Под редакцией В.Ф. Снегирева. - М.: Печатня А.И. Снегиревой. 1910 С. 35.
так вот же ссылка?!
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 09, 2015 4:34 pm

Томографическое исследование ОГК (контрастирование оптирей 300-100 мл в/в болюсно, врач-рентгенолог Поспелова А.М.):форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В верхних долях признаки центрилобулярной эмфиземы. Сердце расширено в поперечнике. В полости перикарда небольшое количество жидкости с толщиной слоя до 5 мм. Грудной отдел аорты не изменен. Определяются парааортальные лимфоузлы размерами до 10 мм в поперечнике. Плевральные листки не утолщены. Жидкости в плевральных полостях не содержится. Мягкие ткани и скелет грудной клетки не изменены.
Вложения
IMG-0001-00001.jpg
IMG-0001-00001.jpg (107.57 КБ) 4909 просмотров

movie00003без имени.swf [ 114.79 КБ | 4909 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс авг 09, 2015 4:35 pm

ЭКГ
Вложения
.jpg
.jpg (92.88 КБ) 4908 просмотров
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3435
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт авг 11, 2015 11:36 pm

Хотел бы высказать еще несколько соображений по этому замечательному случаю.

В журнале iJACC вышла очень интересная статья про прогностическое значение некомпактности по данным МРТ у больных с дилатационной кардиомиопатией[1]. У авторов вышло, что некомпактность не влияет на прогноз у больных с дилатационной кардиомиопатией. При этом у больных с неишемической ДКМП некомпактность встречается очень часто: примерно у 40% больных, направленных на МРТ. Еще у значительной части больных с ДКМП встречается гипертрабекуляция, не отвечающая МРТ-критериям некмопактности.

В редакционной статье[2] очень интересные рассуждения о том, что видим мы все больше (благодаря новым методам), но не всегда понимаем, что видим (статья так и называется: Видеть и понимать: одно ли это и то же?). В частности выдвигается предположение, что некомпактность может появляться при ДКМП, а не быть ее причиной. В общем, авторы делают скептический вывод, что некомпактность -- это вроде пролапса митрального клапана, который вдруг стали находить у всех подряд. Повышенное внимание к некомпактному миокарда может сбивать с толку и приводить к неправильным терапевтическим решениям, тогда как надо просто лечить ДКМП.

Очень интересны в этом отношении данные небольшого исследования об эффективности ресинхронизирующей терапии у больных с ДКМП и некопактным миокардом[3]. Оказалось, что чем выраженнее некомпактность, тем вероятнее положительный ответ на ресинхронизирующую терапию и обратное ремоделирование, в том числе заметное уменьшение некомпактности. Среди больных с ДКМП и некомпактностью супер-респондеров оказалось 60%, а среди больных с ДКМП без некомпактности -- 28%.

С учетом сказанного я думаю, что у больного были все шансы получить очень хороший эффект от ресинхронизирующей терапии, а направление на трансплантацию было большой ошибкой. Возможно, именно наличие некомпактности и отношение к ней, как к чему-то ужасному, привело к этому решению.

Кстати, мне кажется, что QRS длиннее 0,15 с, где-то ближе к 0,18-0,20.

1. Amzulescu M.-S., Rousseau M.F., Ahn S.A., et al; Prognostic impact of hypertrabeculation and noncompaction phenotype in dilated cardiomyopathy: a CMR study. J Am Coll Cardiol Img. 2015;8:934-946.
2. Y. Chandrashekhar, Jagat Narula. Is Seeing The Same As Knowing: The Dilemma of Imaging. J Am Coll Cardiol Img. 2015;8(8):990-991.
3. Bertini M., Ziacchi M., Biffi M., et al; Effects of cardiac resynchronisation therapy on dilated cardiomyopathy with isolated ventricular non-compaction. Heart. 2011;97:295-300.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Чт авг 13, 2015 9:00 pm

Уважаемый Артемий! Крайне интересные статьи! Спасибо!
Здесь появляется ряд новых суждений: некомпактность можно разделять не на «изолированную» и «неизолированную», а, как следует из логики сообщения-на первичную и вторичную, этого я в литературе до сей поры не встречала. В дальнейшем большой бы интерес, наверное, представляло бы изучение патогенеза вторичной некомпактности -каким образом формируется губчатость миокарда под влиянием различных причин, каким образом происходит и обратное ремоделирование? Наверняка, за рубежом исследования продолжатся, ответы будут появляться. Мы, наверное, и в дальнейшем не будем считать нужным уделять внимание (пристальное или обычное) данной патологии (или вообще упоминать о ней). Кстати, с моей стороны пристальное внимание некомпактности уделено именно в этой презентации, клинический диагноз-см. выше.
Ну а каким образом наличие некомпактности могло лимитировать ФЦ в решении имплантировать CRT-D? В настоящих клинических рекомендациях ее наличие не является критерием отбора!!! Возможно, имплантация хотя бы ИКД спасла бы пациенту жизнь (умер он внезапно, а не задыхаясь в отеке легких).
AOkhotin писал(а): Кстати, мне кажется, что QRS длиннее 0,15 с, где-то ближе к 0,18-0,20.
Бумага стандартная миллиметровая, скорость развертки 25 мм/с
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3435
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пт авг 14, 2015 9:11 pm

Изолированная/неизолированная это совсем про другое. Кстати, я не понял, почему вы пишете, что ваш случай -- неизолированная некомпактность?

Авторы выдвигают несколько предположений, откуда может браться некомпактность. Одно из них, самое простое, просто трабекулы при дилатации становиться лучше видно. В общем, очевидно одно -- это понятие переоценено и, действительно, в клинике не надо уделять ему столько внимания.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Ср авг 19, 2015 10:30 pm

Уважаемый Артемий! В таком случае возникает вопрос: почему у одних пациентов трабекулы при дилатации становятся виднее, а у других- не виднее. Больных с ДКМП ишемического и аритмического генеза очень много. В моей практике больные с повышенной трабекулярностью встречаются, но не часто, а соответствующих критериям некомпактности- 3 случая. Вопрос этиопатогенеза (если всё-таки допустить возможность вторичного формирования некомпактности) очень интересен и остается предметом дискуссии. В представленном случае, как и во многих других, его решило бы ЭХОКГ с подробным описанием (а лучше с видеофиксацией) структуры миокарда, выполненное задолго до манифестации симптомов.
Ваш вопрос по поводу терминологии, вероятно, связан с тем, что, в большинстве случаев неизолированный некомпактный миокард левого желудочка описывали при сочетании его с различными пороками сердца и врожденными нейромышечными заболеваниями. Наличие другой, помимо некомпактности, органической патологии сердца (ИБС, АГ и т.д.) в настоящее время используется при описании неизолированного или сочетанного поражения. Единства и однозначности в вопросах терминологии пока нет.
Кстати, наткнулась на интересное диссертационное исследование Ерохиной М.Г. «Некомпактный миокард левого желудочка: структурно-функциональное состояние миокарда и особенности клинических проявлений» (кафедра кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, 2009 г). Автор выделяет три формы изолированного заболевания (распространенная, боковая и верхушечная) в зависимости от локализации патологического процесса и делает вывод о том, что распространенная форма НМЛЖ является наиболее тяжелой и характеризуется выраженной сердечной недостаточностью и большей степенью снижения глобальной сократимости левого желудочка.
Прошу прощения за отсроченный ответ, нахожусь в отпуске, доступ к интернету ограниченный.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вт сен 15, 2015 8:05 pm

Удалось получить данные протокола МРТ сердца с контрастированием (апрель 2014 г.):
Дилатация полости левого желудочка со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка до 16%. Трабекулярность левого желудочка. Участки интрамиокардиального и субэпикардиального накопления контрастного вещества по миокарду левого и правого желудочка неишемического генеза. Объем фиброзных изменений в миокарде левого желудочка 29%. Митральная недостаточность 2 степени.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость