Возможности современной трансторакальной эхокардиографии

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Валерий Несветов
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 6:35 pm

Возможности современной трансторакальной эхокардиографии

Сообщение Валерий Несветов »

Пациентка Т. 81 года поступила по скорой помощи с диагнозом внебольничная двухсторонняя пневмония в терапевтическое отделение.
Жалобы при поступлении на одышку, перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, в течение последних 15 лет постоянная форма мерцательной аритмии, в течении последних 30 лет страдает артериальной гипертензией.
Консультация невролога: ЦВБ :хроническая ишемия головного мозга.
Диагноз в отделении: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3. Постоянная форма мерцательной аритмии. НК 2 б, III ФК. Застойная двусторонняя пневмония. Двусторонний гидроторакс. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга.
Проводимая терапия: антибактериальная терапия.
Кардиомагнил , клопидогрель, метопролол , Лозартан, Лазикс.
Пероральные антикоагулянты пациентка дома не получает в связи с мнестико-интеллектуальным снижением и невозможностью контроля МНО.
По данным ЭхоКГ:
Корень Ао: 3,6 см, Расхождение АК 1,7см
Левое предсердие: диаметр 4,6 см объем 90 мл,
Левый желудочек: МЖП 1,1 см ЗС 0,9 см, КДР 5,2 см, КСР 3,8 см.
Объемы ( метод mod. Simspon biplane) КДО 104 мл, КСО 54 мл, ФВ 47%
Правое предсердие : площадь 22 см2, Нижняя полая вена 1,9 см,
Поавый желудочек: диаметр выносящего тракта ( PSAX) 3,4 см, базальный диаметр ( 4 ch) 4,2 см)
Допплерэхокардиография: Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана умеренная.. Недостаточность клапана легочной артерии : небольшая.
Особенности исследования: в ушке левого предсердия визуализируется тромб.
Заключение: Диффузное снижение глобальной сократимости ЛЖ. Дилатация обоих предсердий с формированием умеренных митральной и трикуспидальной недостаточностей.Недостаточность клапана легочной артерии небольшой степени. Тромб в ушке левого предсердия.

Данный случай демонстрирует возможность выявления тромбов в ушке левого предсердия при трансторакальной ЭхоКГ. Хотя для этой пациентки выявление тромба на влияет на тактику лечеения, в ряде случаев выявление тромба позволяет избежать выполнения ЧПЭхоКГ. На современных ультразвуковых приборах по данным литературы, в 84-91% случаев удается получить различные показатели ушка левого предсердия [Coletta C, 2008; Uretsky S 2009] .
N. Nanda в 2012 г. показал сопоставимую диагностическую точность ЧПЭхоКГ и трехмерной ЭхоКГ в выявлении тромбов ЛЖ.
Таким образом, несмотря на то, что ЧПЭхоКГ остается золотым стандартом в выявлении тромбов в ушке ЛП у больных перед кардиоверсией, в ряде случаев использование трансторакальной ЭхоКГ повзоляет выявить тромб и избежать выполнения полуинвазивного метода.
Валерий Несветов
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 6:35 pm

Re: Возможности современной трансторакальной эхокардиографии

Сообщение Валерий Несветов »

Результаты эхокардиографии:
Вложения
Image06.mp4
(121.22 КБ) 9001 скачивание
Image07.mp4
(89.74 КБ) 8984 скачивания
Image03.mp4
(62.36 КБ) 8996 скачиваний
Image04.mp4
(74.55 КБ) 8994 скачивания
Image05.mp4
(73.08 КБ) 8989 скачиваний
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 861
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Спасибо большое за случай ! Появилось несколько вопрос .
1) на основании чего выставлен диагноз ИБС ? Если не ошибаюсь НК мы уже не пишем , а ХСН только .
2) скф данной пациентки ? Не пробовали назначить прадаксу, ранексу и т д ? Или больная не может их приобрести ( я думаю клопидогрель не дешевле)
3) что значит большая или не большая регургитация? Почему не степени ?
4) почему лозартан , а не и-АПФ ? ( учитывая сниженную ФВ ) и ЧСС ???
5 ) интересно посмотреть на ушко ЛП при трансторакальном ЭхоКГ.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Да, интересно, есть ли данные чреспищеводного исследования?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Валерий Несветов
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 6:35 pm

Сообщение Валерий Несветов »

Благодарю за вопросы! Тактика ведения и лечения пациента была прирагативой лечащего доктора Чреспищеводная эхокг не проводилась. Тяжесть недостаточности выставлена согласно рекомендациям ASE ( подразделяются на : небольшую, умеренную и тяжелую)
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 861
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Могу сказать что ни разу не видел на трансторакальном ЭХОКГ ушко ЛП.( было бы интересно посмотреть на картинки ).И перед кардиоверсией, я не считаю оправданной выполнения трансторакального ЭХОКГ для выявления тромба ушка ЛП. ( если даже возможно увидеть то крайне редко , если только тромб распространяется за пределы ушка ЛП в полость ЛП.)
sokolov166
Сообщения: 3245
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

Понравилась конкретность и краткость представления кейса, но... :lol: Возможности ТТЕ- конечно высоки. НА представленных роликах (очень мелких) нет убедительных даннх что это ушко и тромб. В данных проекциях визуализируется поперечный синус (складка перикарда приналичии небольшого количества жидкости) иногда на ТЕЕ и ТТЕ (про это была небольшая дискуссия ранееhttp://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2172&highlight=%EF%EE%EF%E5%F0%E5%F7%ED%FB%E9+%F1%E8%ED%F3%F1).
Ушко ЛП действительно иногда видно при ТТЕ (у детей почти всегда), у взрослых- кране редко и для диагностики тромбов вряд ли можно полагаться, а если уж случай выпал- то нужна верификация ТЕЕ, чего уж тут поделаешь...
Александр Соколов
sokolov166
Сообщения: 3245
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

Вот пример обычной ТТЕ и видно ушко :lol: , апикальная позиция, можно увидеть и по другой оси в "crab position" вместе со всеми легочными венами
Возможности ТТЕ :wink:
Вложения
LAA.mp4
(180.48 КБ) 8949 скачиваний

Апикально - ушко ЛП, над ним устье левых легочных вен
Александр Соколов
sokolov166
Сообщения: 3245
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

К стати, на Вашем ролике Image03.swf - действительно видно ушко ЛП, только чуть ниже Вашей стрелочки, оно широкое, тромбов там нет ( это есть позиция приближенная к виду КРАБ)
Супер!
Александр Соколов
Валерий Несветов
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 6:35 pm

Сообщение Валерий Несветов »

новый формат
Вложения
Image06(1).mp4
(387.08 КБ) 8931 скачивание
Image07(1).mp4
(306.39 КБ) 8936 скачиваний
Image03(3).mp4
(214.59 КБ) 8926 скачиваний
Image04(1).mp4
(260.78 КБ) 8930 скачиваний
Image05(1).mp4
(250.39 КБ) 8951 скачивание
Валерий Несветов
Сообщения: 5
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 6:35 pm

Сообщение Валерий Несветов »

Александр благодарю Вас за комментарии! Все-таки я думаю что это тромб
Pyankov Vasily
Сообщения: 5562
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

А почему такая неважная визуализация на Vivid?!
Все-таки я думаю что это тромб
При таком анамнезе и тактике лечения тромб конечно должен быть. :)
Пьянков Василий Алексеевич
sokolov166
Сообщения: 3245
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

картиники неплохие, ухо чистое- это поперечный синус (мое мнение) а без ТЕЕ верификации- не обессудьте , каждый прав-неправ :lol:
Александр Соколов
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Да, согласен с Александром - на клипе №7 виден поперечный синус с жидкостью и подвижную часть ушка ЛП в этом синусе.

"N. Nanda в 2012 г. показал сопоставимую диагностическую точность ЧПЭхоКГ и трехмерной ЭхоКГ в выявлении тромбов ЛЖ." Имеется в виду ЧП Эхо-КГ и трансторакальное 3D? Хочу Вас уверить, что ЧП ЭХОКГ не всегда оптимальный инструмент выявления тромбов ЛЖ. А трансторакальное 3D четко зависит от исходной локации. Если она в 2D плохая - тут без вариантов...можно не тратить время.
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить