Exercise-induced ST-segment elevation

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Exercise-induced ST-segment elevation

Сообщение nikolan70 »

Транзиторный индуцированным физической нагрузкой подъем сегмента ST у пациентов без предществующего Q-ИМ.

Введение.

Последние клинические рекомендации(консенсус экспертов) по Стресс-ЭХОКГ не выделяют пациентов с транзиторным индуцированным ФН подъемом сегмента ST(инФН-под-СТ) без предществующего Q-инфаркта в отдельную группу, однако наш опыт и опыт других исследвателей, приводит к выводу, что данная группа пациентов требует отдельного подхода, так как описываемые изменения на ЭКГ ассоцииуруются с более тяжелым поражением коронарных артерий.

Индуцированный нагрузкой подъем сегмента СТ редкое состояние. За 10 месячный период подъем сегмента ST случился при проведении двух Стресс-ЭХО КГ и одного Тредмил-теста, то есть 3 случая на 1400 исследований, данная частота соответствует описываемым в литературным данным (от 9 на 6147 до 15 на 4601).

Ниже будут продемонстрированы эти 3 клинических случая:

СтрессЭхоКГ: на лежачем велоэргометре протокол WHO75 (стартовая нагрузка 75 Вт, увеличением на 25 Вт каждые 2 мин). Тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. Расчет целевой ЧСС по формуле ВОЗ.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Случай № 1:
Пациент И. – 71 г доставлен в приемное отделение больницы машиной СМП, из поликлиники с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия ГБ-3 АГ-2. РССО-4 ХБП 3Б Хр Гломерулонефрит.

Жалобы на тяжесть в прекардиальной области, длительную без связи с физической и психоэмоциональной нагрузкой; онемение левой руки, иногда иррадиация в правую руку, правую половину грудной клетки, без связи с ФН. На момент осмотра в приёмном покое подобных ощущений не отмечает. АД 150/100 мм.рт.ст, ЧСС -55 в мин, ритм. При аускультации сердца: акцент S2 над Ао, шумов нет, лёгких: дыхание без хрипов. При пальпации ГК дискомфорт не провоцируется. Отёков нет. Рост 174 Вес 85. ИМТ- 28 кг/м2
Курил 50 лет (20 в день), не курит -1 год(Индекс пачка-лет: 50). Данные жалобы отмечает в течение года, с постепенным учащением, также страдает АГ в течение 10 лет с макс цифрами 200/100, получает иАПФ в макс дозировке.
Работает, интеллектуальный труд, активный образ жизни, диеты не придержвается.

Направлен врачом поликлиники в связи с обнаружением на ХМ-ЭКГ эпизодов субэндокардиальной ишемии в передне-перегородочной области на фоне ФН, желудочковой Экст по типу бигемении.


ЭКГ при поступлении: Синусовый ритм с частотой 45 в мин, одиночная ЖЭС, Подъем ST в нижних отведениях по типу СРР, высокие Т в грудных отведениях возможная субэндокардиальная ишемия передней стенки.
В дальнейшем ЭКГ без динамики.

Госпитализирован в ОРИТ, переведён на 2й день в отделение.
ТропониI: при поступлении и через 6 часов: 0,09 (ВГН - 0.3 нг/мл). Сатурация 98% при дыхании амосферным воздухом.
Креатинин: 174 мкмоль/л (СКФ – 33,2 мл/мин/1,73м2); ОбщХолестерин: 7,4 ммоль/л; ЛПНП: – 4,5 ммоль/л; Глюкоза(пвк): 4,0 ммоль/л.
Терапия на отделении: Клексан 0.4 -2р/сут; Эгитромб 300-1кр – Эгитромб 75 – 1р/сут, Тромбо АСС-100 – 1р/сут , Розувастатин -20 – 1 р/сут, Нолипрел А форте, Квамател 20 – 2р/сут.
Grace 2 score: 6 мес – 3,5%(95), госпитал 0.7% , если интерпретировать высокие Т и СРР как ST-deviation: 6 мес – 6,2%(117), госпитал 1,7%

На 5 день госпитализации: cостояние без отрицательной динамики, ЭКГ без динамики, выполнена ЭхоКГ: ФВ(Simp) -69%. Концентрическая ГЛЖ (ИММ-133г/м2). Расширение восходящей Ао в области синусов (42 мм). С учетом полученных данных и наличия ХБП врачом выбрана тактика неинвазивного теста – СтресЭХО-КГ.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

ЭКГ
Вложения
Окончание теста. Жалоб нет.
Окончание теста. Жалоб нет.
3.jpg (178.45 КБ) 12215 просмотров
4я минута восстановительного периода. Макс изменения ЭКГ
4я минута восстановительного периода. Макс изменения ЭКГ
1.jpg (180.75 КБ) 12215 просмотров
2 ступень нагрузки, 100 ВТ (окончание нагрузки). Дискомфорт в левой руке. Одышка 5 баллов по мод. шкале Борга
2 ступень нагрузки, 100 ВТ (окончание нагрузки). Дискомфорт в левой руке. Одышка 5 баллов по мод. шкале Борга
2.jpg (186.43 КБ) 12215 просмотров
ЭКГ перед тестом. Стандартные отведения на туловище. V2-V4 на 2 м/р выше.
ЭКГ перед тестом. Стандартные отведения на туловище. V2-V4 на 2 м/р выше.
.jpg (178.64 КБ) 12215 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

ЭхоКГ
start-покой
1-пик нагрузки
2-окончание теста
Вложения
AP3.mp4
(1.04 МБ) 7377 скачиваний
AP2.mp4
(548.42 КБ) 7384 скачивания
AP4.mp4
(1.46 МБ) 7367 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Вопросы к случаю №1:

1) Ваша тактика в сложившейся ситуации.
2) По полученным результатам теста, назовите предполагаемую анатомию поражения коронарных артерий.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Случай №3
Пациент В – 50 лет. Физически активный. Тракторист. Рост 182см. Вес 79 кг. ИМТ -24 кг/м2. Курит с 15 лет по 20 сиг.в день. (Индекс пачка-лет: 35) Крепкий алкоголь 1 раз в неделю до 250 гр. Диету не соблюдает. Анамнез по ССЗ не отягощен.
Амбулаторно обратился в мед. учреждение с направлением для Проведения Стресс-ЭХО КГ.
Из анамнеза: считает себя больным с апреля 2014 года, когда впервые в предутренние часы проснулся от болей в грудной клетке, сопровождавшейся потливостью и беспокойством. За мед. помощью не обращался. Начиная с этого момента стал отмечать появление болей за грудиной сжимающего характера при ФН различной интенсивности (подъем тяжестей, быстрая ходьба) без четкого порога.
В мае 2014 год находясь в командировке, при движении в автобусе появилась интенсивная боль в ГК, продолжительностью более 30 мин, был госпитализирован бригадой СМП в одну из городских больниц Астраханской обл. с диагнозом ОИМ от 21,05,2014 (мед. документация отсутствует). Назначена терапия: статин, аспирин. Дозировки и др препараты уточнить не может. С этого момента стал использовать Нитро-спрей с хорошим эффектом. Количество доз в день значительно варьировало от 3 до 20, редко более.
В июне 2014 года с поликлинического приема госпитализирован о одну из ГБ СПб с диагнозом: «Нестабильная стенокардия». Была выполнена КАГ.
Выписан с рекомендацией о проведении Стресс-ЭХО КГ.

ОбщХолестерин: 5,2 ммоль/л; ХС ЛПНП: 3,5 ммоль/л; Креатинин 90 мкмоль/л (СКФ – 85,5 мл/мин/1,73 м2); Глюкоза(пвк): 5,1 ммоль/л.

Стресс-тест, проводился на фоне приёма Нитро-спрея за 30 мин до процедуры (во время ходьбы в больницу развился приступ стенокардии), амлодипина 5 мг утром.
Вложения
case3 angio1.jpg
case3 angio1.jpg (179.08 КБ) 12211 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

ЭКГ
Вложения
Глубоке восстановление. Окончание теста.
Глубоке восстановление. Окончание теста.
case3 восст фин.jpg (195.85 КБ) 12210 просмотров
2 минута восстановительного периода
2 минута восстановительного периода
case3 восст 2.jpg (196.57 КБ) 12210 просмотров
начало 2 минуты восстановительного периода
начало 2 минуты восстановительного периода
case3 восст.jpg (198.97 КБ) 12210 просмотров
2 ступень нагрузки 100 ВТ (окончание нагрузки). Типичная лимитирующая боль 3  балла по Боргу. Одышка 7-8 баллов по мод.шкале Борга.
2 ступень нагрузки 100 ВТ (окончание нагрузки). Типичная лимитирующая боль 3 балла по Боргу. Одышка 7-8 баллов по мод.шкале Борга.
case3 ступень 2.jpg (202.67 КБ) 12210 просмотров
ЭКГ в покое пред тестом. Стандартные отведения на туловище. V2-V6 выше на 2 м/р. Нарушения реполяризации в грудных отведениях без динамики при сравненнии с ЭКГ из других ЛПУ
ЭКГ в покое пред тестом. Стандартные отведения на туловище. V2-V6 выше на 2 м/р. Нарушения реполяризации в грудных отведениях без динамики при сравненнии с ЭКГ из других ЛПУ
case3 претест.jpg (190.99 КБ) 12210 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

ЭхоКГ
start-покой
1-легкая нагруки
2-пик нагрузки и 1я минута восстановительного
Вложения
AP-3.mp4
(1 МБ) 7366 скачиваний
AP-2.mp4
(648.58 КБ) 7371 скачивание
AP-4.mp4
(1.03 МБ) 7370 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Пациент был госпитализирован в ОРИТ, Тропонин I: 0,001 нг/мл (вгн: 0,03 нг/мл). ЭКГ без динамики за время наблюдения.
Выполнена КАГ:
Вложения
RCA- RAOCr.mp4
(1019.94 КБ) 7371 скачивание
LCA-LAOCr.mp4
(1002.69 КБ) 7364 скачивания
Слева до введения НГ, справа после.
Слева до введения НГ, справа после.
LAD-3.jpg (137.45 КБ) 12206 просмотров
LAD-RAOCd-nitro.mp4
(1.09 МБ) 7357 скачиваний

после интракоронарного введения нитроглицерина 100 мкг
LAD-RAOCd -haziness.mp4
(174.78 КБ) 7359 скачиваний

haziness в устье LAD
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Вопросы к случаю №3:

1) Ваша тактика в сложившейся ситуации?
2) Какие методы дополнительной диагностики вы бы использовали?
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Ответы на вопросы, 2 случай (частично пояснющий ответы на первый случай) и выводы выложу вечером.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Ну раз желающих не нашлось, продолжим.

Ответы на вопрос №1:
При анализе стресс ЭхоКГ: на нагрузке акинезия базального и срединного сегментов нижней стенки, гипокинезия нижнего сегмента верхушки и нижне-перегородочного базального сегмента. Однако обращает на себя внимание нарушение формы полости в 3 и 4х камерной верхушечных позициях возможно связанное с нарушением локальной сократимости МЖП.
Данное предположение находит подтверждение на ЭКГ: на фоне элевации ST в нижних отведениях - видна депрессия ST в грудных, как проявление реципрокных изменений, однако наиболее выраженные изменения отмечаются в V4-V5, с максимумом в V4, что нехарактерно для реципрокных изменений, при которых максимум смещения отмечается в отведении V2, данная особенность ЭКГ указывает на наличие у пациента сопутствуеющего выраженного поражения ПМЖВ ЛКА. Таким образом у пациента значимо поражены ПКА и ПМЖВ.

Пациент переводится в ОРИТ. Принимая в учёт то, что элевация в нижних отведениях возникла на фоне 2х компонентной антиагригантной терапии, НМГ и низкой ЧСС, решено провести КАГ в течение ближайщих часов.
Вложения
LCA.mp4
(1007.37 КБ) 7347 скачиваний
LAD.mp4
(376.55 КБ) 7357 скачиваний
RCA.mp4
(401.68 КБ) 7350 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

А сколько времени держались подъемы?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

в первом и третьем случае на 6й минуте нормализовалась ЭКГ, в третьем случае (сейчас добавлю) на 4й. Во всех случая нитрат с/л сразу же.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Случай №2

Пациент П – 54 года. Рост 175см. Вес 90 кг. ИМТ-31кг/м2.
Обратился с жалобами на: боли за грудиной во время плавания на привычную дистанцию, лимитирующие.
Из анамнеза известно: дислипидемия более 5 лет, ГБ, принимает аторвастатин 20 мг, недавно перенёс геморроидальное кровотечение. Наследственный анамнез: смерть отца в 55 лет от ОИМ.

Гемоглобин: 98 гр/л; гематокрит 28,5 %; гипохромия, анизоцитоз, микроциты.
Холестерин: 3,8 ммоль/л; ЛПНП 2,5 ммоль/л; ЛПВП 0,88 ммоль/л
Глюкоза(пвк): 6,2 ммоль/л; Креатинин: 102 мкмоль/л (СКФ – 71,5 мл/мин/1,73м2)
Вложения
Bruce 2_Fotor.jpg
Bruce 2_Fotor.jpg (454.41 КБ) 12191 просмотр
извиняюсь за качество ЭКГ
извиняюсь за качество ЭКГ
Bruce 1.jpg (1.21 МБ) 12191 просмотр
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить