Вальсальва

Транзиторный индуцированным физической нагрузкой подъем сегмента ST у пациентов без предществующего Q-ИМ.

Введение.

Последние клинические рекомендации(консенсус экспертов) по Стресс-ЭХОКГ не выделяют пациентов с транзиторным индуцированным ФН подъемом сегмента ST(инФН-под-СТ) без предществующего Q-инфаркта в отдельную группу, однако наш опыт и опыт других исследвателей, приводит к выводу, что данная группа пациентов требует отдельного подхода, так как описываемые изменения на ЭКГ ассоцииуруются с более тяжелым поражением коронарных артерий.

Индуцированный нагрузкой подъем сегмента СТ редкое состояние. За 10 месячный период подъем сегмента ST случился при проведении двух Стресс-ЭХО КГ и одного Тредмил-теста, то есть 3 случая на 1400 исследований, данная частота соответствует описываемым в литературным данным (от 9 на 6147 до 15 на 4601).

Ниже будут продемонстрированы эти 3 клинических случая:

СтрессЭхоКГ: на лежачем велоэргометре протокол WHO75 (стартовая нагрузка 75 Вт, увеличением на 25 Вт каждые 2 мин). Тредмил-тест по стандартному протоколу Bruce. Расчет целевой ЧСС по формуле ВОЗ.

Случай № 1:
Пациент И. – 71 г доставлен в приемное отделение больницы машиной СМП, из поликлиники с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия ГБ-3 АГ-2. РССО-4 ХБП 3Б Хр Гломерулонефрит.

Жалобы на тяжесть в прекардиальной области, длительную без связи с физической и психоэмоциональной нагрузкой; онемение левой руки, иногда иррадиация в правую руку, правую половину грудной клетки, без связи с ФН. На момент осмотра в приёмном покое подобных ощущений не отмечает. АД 150/100 мм.рт.ст, ЧСС -55 в мин, ритм. При аускультации сердца: акцент S2 над Ао, шумов нет, лёгких: дыхание без хрипов. При пальпации ГК дискомфорт не провоцируется. Отёков нет. Рост 174 Вес 85. ИМТ- 28 кг/м2
Курил 50 лет (20 в день), не курит -1 год(Индекс пачка-лет: 50). Данные жалобы отмечает в течение года, с постепенным учащением, также страдает АГ в течение 10 лет с макс цифрами 200/100, получает иАПФ в макс дозировке.
Работает, интеллектуальный труд, активный образ жизни, диеты не придержвается.

Направлен врачом поликлиники в связи с обнаружением на ХМ-ЭКГ эпизодов субэндокардиальной ишемии в передне-перегородочной области на фоне ФН, желудочковой Экст по типу бигемении.


ЭКГ при поступлении: Синусовый ритм с частотой 45 в мин, одиночная ЖЭС, Подъем ST в нижних отведениях по типу СРР, высокие Т в грудных отведениях возможная субэндокардиальная ишемия передней стенки.
В дальнейшем ЭКГ без динамики.

Госпитализирован в ОРИТ, переведён на 2й день в отделение.
ТропониI: при поступлении и через 6 часов: 0,09 (ВГН - 0.3 нг/мл). Сатурация 98% при дыхании амосферным воздухом.
Креатинин: 174 мкмоль/л (СКФ – 33,2 мл/мин/1,73м2); ОбщХолестерин: 7,4 ммоль/л; ЛПНП: – 4,5 ммоль/л; Глюкоза(пвк): 4,0 ммоль/л.
Терапия на отделении: Клексан 0.4 -2р/сут; Эгитромб 300-1кр – Эгитромб 75 – 1р/сут, Тромбо АСС-100 – 1р/сут , Розувастатин -20 – 1 р/сут, Нолипрел А форте, Квамател 20 – 2р/сут.
Grace 2 score: 6 мес – 3,5%(95), госпитал 0.7% , если интерпретировать высокие Т и СРР как ST-deviation: 6 мес – 6,2%(117), госпитал 1,7%

На 5 день госпитализации: cостояние без отрицательной динамики, ЭКГ без динамики, выполнена ЭхоКГ: ФВ(Simp) -69%. Концентрическая ГЛЖ (ИММ-133г/м2). Расширение восходящей Ао в области синусов (42 мм). С учетом полученных данных и наличия ХБП врачом выбрана тактика неинвазивного теста – СтресЭХО-КГ.

ЭКГ

ЭхоКГ
start-покой
1-пик нагрузки
2-окончание теста

Вопросы к случаю №1:

1) Ваша тактика в сложившейся ситуации.
2) По полученным результатам теста, назовите предполагаемую анатомию поражения коронарных артерий.

Случай №3
Пациент В – 50 лет. Физически активный. Тракторист. Рост 182см. Вес 79 кг. ИМТ -24 кг/м2. Курит с 15 лет по 20 сиг.в день. (Индекс пачка-лет: 35) Крепкий алкоголь 1 раз в неделю до 250 гр. Диету не соблюдает. Анамнез по ССЗ не отягощен.
Амбулаторно обратился в мед. учреждение с направлением для Проведения Стресс-ЭХО КГ.
Из анамнеза: считает себя больным с апреля 2014 года, когда впервые в предутренние часы проснулся от болей в грудной клетке, сопровождавшейся потливостью и беспокойством. За мед. помощью не обращался. Начиная с этого момента стал отмечать появление болей за грудиной сжимающего характера при ФН различной интенсивности (подъем тяжестей, быстрая ходьба) без четкого порога.
В мае 2014 год находясь в командировке, при движении в автобусе появилась интенсивная боль в ГК, продолжительностью более 30 мин, был госпитализирован бригадой СМП в одну из городских больниц Астраханской обл. с диагнозом ОИМ от 21,05,2014 (мед. документация отсутствует). Назначена терапия: статин, аспирин. Дозировки и др препараты уточнить не может. С этого момента стал использовать Нитро-спрей с хорошим эффектом. Количество доз в день значительно варьировало от 3 до 20, редко более.
В июне 2014 года с поликлинического приема госпитализирован о одну из ГБ СПб с диагнозом: «Нестабильная стенокардия». Была выполнена КАГ.
Выписан с рекомендацией о проведении Стресс-ЭХО КГ.

ОбщХолестерин: 5,2 ммоль/л; ХС ЛПНП: 3,5 ммоль/л; Креатинин 90 мкмоль/л (СКФ – 85,5 мл/мин/1,73 м2); Глюкоза(пвк): 5,1 ммоль/л.

Стресс-тест, проводился на фоне приёма Нитро-спрея за 30 мин до процедуры (во время ходьбы в больницу развился приступ стенокардии), амлодипина 5 мг утром.

ЭКГ

ЭхоКГ
start-покой
1-легкая нагруки
2-пик нагрузки и 1я минута восстановительного

Пациент был госпитализирован в ОРИТ, Тропонин I: 0,001 нг/мл (вгн: 0,03 нг/мл). ЭКГ без динамики за время наблюдения.
Выполнена КАГ:

Вопросы к случаю №3:

1) Ваша тактика в сложившейся ситуации?
2) Какие методы дополнительной диагностики вы бы использовали?

Ответы на вопросы, 2 случай (частично пояснющий ответы на первый случай) и выводы выложу вечером.

Ну раз желающих не нашлось, продолжим.

Ответы на вопрос №1:
При анализе стресс ЭхоКГ: на нагрузке акинезия базального и срединного сегментов нижней стенки, гипокинезия нижнего сегмента верхушки и нижне-перегородочного базального сегмента. Однако обращает на себя внимание нарушение формы полости в 3 и 4х камерной верхушечных позициях возможно связанное с нарушением локальной сократимости МЖП.
Данное предположение находит подтверждение на ЭКГ: на фоне элевации ST в нижних отведениях - видна депрессия ST в грудных, как проявление реципрокных изменений, однако наиболее выраженные изменения отмечаются в V4-V5, с максимумом в V4, что нехарактерно для реципрокных изменений, при которых максимум смещения отмечается в отведении V2, данная особенность ЭКГ указывает на наличие у пациента сопутствуеющего выраженного поражения ПМЖВ ЛКА. Таким образом у пациента значимо поражены ПКА и ПМЖВ.

Пациент переводится в ОРИТ. Принимая в учёт то, что элевация в нижних отведениях возникла на фоне 2х компонентной антиагригантной терапии, НМГ и низкой ЧСС, решено провести КАГ в течение ближайщих часов.

А сколько времени держались подъемы?

в первом и третьем случае на 6й минуте нормализовалась ЭКГ, в третьем случае (сейчас добавлю) на 4й. Во всех случая нитрат с/л сразу же.

Случай №2

Пациент П – 54 года. Рост 175см. Вес 90 кг. ИМТ-31кг/м2.
Обратился с жалобами на: боли за грудиной во время плавания на привычную дистанцию, лимитирующие.
Из анамнеза известно: дислипидемия более 5 лет, ГБ, принимает аторвастатин 20 мг, недавно перенёс геморроидальное кровотечение. Наследственный анамнез: смерть отца в 55 лет от ОИМ.

Гемоглобин: 98 гр/л; гематокрит 28,5 %; гипохромия, анизоцитоз, микроциты.
Холестерин: 3,8 ммоль/л; ЛПНП 2,5 ммоль/л; ЛПВП 0,88 ммоль/л
Глюкоза(пвк): 6,2 ммоль/л; Креатинин: 102 мкмоль/л (СКФ – 71,5 мл/мин/1,73м2)