• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Протезный эндокардит. Возможности эхокардиографии.

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Жучкова Елена
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 12:54 pm

Протезный эндокардит. Возможности эхокардиографии.

Сообщение Жучкова Елена » Пн авг 18, 2014 5:01 pm

Пациентка К., 61г., Поступила в КО 13.06.2014. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, учащенное неритмичное сердцебиение, слабость.
Объективно: Рост 162см, вес 61кг. Состояние средней степени тяжести, обусловленное декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, цианоза нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пастозность стоп. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвует в дыхании. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с двух сторон, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения. Область сердца не изменена, тоны приглушены, звук работы механического протеза, аритмичные. Систолический шум на верхушке. ЧСС 140 уд. в мин. АД d=s 120/80 мм. рт. ст . Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитониальные симптомы отрицательные. Печень увеличена, выступает на 3 см из под края реберной дуги, при пальпации мягкая, безболезненная. Область почек не изменена, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.
Из анамнеза: с детства РБС. Стеноз митрального клапана. В 1977 г. проведена Закрытая митральная комиссуротомия. В 2007 г. появилась одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, снижение толерантности к физической нагрузке. Обследована, выявлен рестеноз митрального клапана. В этом же году оперативное лечение: протезирование митрального клапана механическим протезом «МедИнж -27». В последующем на фоне приема варфарина, верошпирона, карведилола состояние стабильное. Ухудшение самочувствия с мая 2014 г. после перенесенного ОРВИ (принимала Амоксициллин). Появилась одышка при умеренной физической нагрузке, пастозность нижних конечностей, слабость. За медицинской помощью не обращалась. Значительное ухудшение самочувствия в течение 4-х дней в виде появления учащенного неритмичного сердцебиения, одышки в покое и в горизонтальном положении, снижении толерантности к физической нагрузке. 13.06.14 г. появились приступы удушья в ночное время. Доставлена БСМП в ККД.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований:
ОАК, общая биохимия крови, ОАМ без патологии.
МНО-2,75
По ЭКГ: Ритм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма с ЧСС для желудочков от 120 до 150 уд. в мин. Средняя ЧСС 140 в мин. Умеренные изменения миокарда ЛЖ.
Рентгенография легких: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Признаки застоя по МКК 2 ст. Корни легких незначительно расширены, неструктурные. Плевральные синусы затемнены в обеих сторон минимально. Тень сердца расширена в поперечнике. Заключение: Застой по МКК 2 ст. Двусторонний гидроторакс. Расширение границ сердца.
УЗИ ОБП: Печень увеличена. Правая доля 16см, левая-7.5см. Протоки не расширены. ОЖП 0,5 см. Воротная вена 1,0см, печеночные вены расширены до 1,4см. НПВ 2,6см. Структура мелкозернистая неоднородная, эхогенность повышена. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. По остальным ОБП без УЗ патологии. Заключение: УЗ признаки гепатомегалии, диффузные изменения печени. Признаки застоя в БКК.
При проведении трансторакальной ЭХО-КГ : ФВ удовлетворительная, в позиции МК – механический протез. Расчетная площадь открытия 2.0см.кв. средний градиент давления 7мм. рт. ст. Средняя скорость 135см/сек. Оценка степени регургитации затруднена из-за акустической тени протеза. В четырехкамерной позиции визуализируется умеренная эксцентричная регургитация не более 2ст. На ТК регургитация 1-2ст. ДЛА систолическое 60мм. рт. ст. Однако, нетипичное движение запирательного элемента позволило заподозрить дисфункцию протеза.
ЧП-ЭХО- КГ:В позиции МК механический протез. По окружности протеза в области базальных боковых сегментов ЛЖ, в проекции зоны Р1/Р2 четко визуализируется фистула диаметром до 0.8см. Регургитация 4ст. ( выраженная). Со стороны ЛП на створках протеза визуализируются флотирующие вегетации.
3D ЧП-ЭХО-КГ: По окружности протеза на участке 7-11 часов в проекции задней створки преимущественно в зоне Р2 визуализируется парапротезная фистула (практически отрыв протеза). Со стороны ЛП на створках протеза визуализируются флотирующие вегетации до 1,0см.
Диагноз: Ревматическая болезнь сердца. Стеноз МК. ЗМКТ (1977г.) Рестеноз МК. Протезирование МК протезом « МедИнж-27» (2007г.) Вторичный (протезный) эндокардит, подострое течение, н/ф. Дисфункция протеза. Парапротезная фистула. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм от (13.06.14 г). Тахисистолия. ХСН 2 Б, ФК IV. Сердечная астма. Двусторонний гидроторакс.
Осмотрена кардиохирургом. Показано хирургическое лечение в срочном порядке. Проведено репротезирование МК биопротезом «Юнилайн-30. Из протокола операции: отмечается отрыв протеза в проекции 7-11 часов, здесь же рыхлые вегетации. Отечность и рыхлость тканей фиброзного кольца по всей окружности. (Абсцесс ФК).
При проведении интраоперационной ЧП-ЭХО-КГ регургитация и ограничение подвижности створок на биопротезе не выявлены. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
На этапе приемного отделения после проведения трансторакальной эхокардиографии проводился дифференциальный диагноз между декомпенсации сердечной недостаточности, обусловленной пароксизмом тахисистолической формы фибрилляции предсердий и дисфункцией протеза в митральной позиции.
Показательный клинический случай, в котором современные возможности эхокардиографии позволяют не только подтвердить диагноз дисфункции протеза, но и представить детальную морфологическую картину происходящего процесса.
https://yadi.sk/d/1kskyDO1ZuiLG ссылка на клипы.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3387
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Пн авг 18, 2014 9:53 pm

Спасибо за интересный случай, но для просмотра клипов нужны изрядные усилия. Надеюсь, это будет исправлено и рядовые читатели Вальсальвы тоже смогут их оценить.
На клипах, кстати, почему-то отсутствует ЭКГ-отведение.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт авг 19, 2014 12:12 am

Красивые клипы, немного помогу вам. А вы расскажите подробнее про клип с анатомией, если можно на остановленном изображении подпишите структуры клапана.
Вложения

-ЭХО-КГ 2в+цвет(4).swf [ 619.57 КБ | 6052 просмотра ]

-ЭХО-КГ2в (3).swf [ 993.38 КБ | 6052 просмотра ]

2в+цвет(1).swf [ 649.97 КБ | 6052 просмотра ]

С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Вт авг 19, 2014 12:16 am

3D
Вложения

3D ЧП-ЭХО-КГ вегетации(7).swf [ 864.75 КБ | 6049 просмотров ]

3D ЧП-ЭХО-КГ фистула(6).swf [ 862.36 КБ | 6049 просмотров ]

3D ЧП-ЭХО-КГ топографическая ататомия(5).swf [ 859.71 КБ | 6049 просмотров ]

С уважением, Жуковский Николай.

Жучкова Елена
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 12:54 pm

Сообщение Жучкова Елена » Ср авг 20, 2014 8:18 pm

Спасибо большое за размещение клипов, очень любезно с Вашей стороны.
Вложения
.png
.png (360.15 КБ) 6026 просмотров

Жучкова Елена
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Вт авг 12, 2014 12:54 pm

Сообщение Жучкова Елена » Ср авг 20, 2014 8:28 pm

ЭКГ отведения действительно нет, в этом случае не ставилась задача обсчета параметров МК.3D изображения создавались только для визуальной оценки и личного архива.

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср авг 20, 2014 9:00 pm

Жучкова Елена писал(а):3D изображения создавались только для визуальной оценки и личного архива.
это понятно, так как тут и на 2 д нет сомнений в диагнозе и тактике, а спрашивал потому, что не мог различить на 3д сами запорные элементы протеза, и как я теперь понял цель была получить 3д изображение самой фистулы. И большое спасибо за пояснения! Лично мне ваш случай кажется наиболее локаничным, с одним дополнением...
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Ср авг 20, 2014 9:18 pm

"эксцентричная регургитация не более 2ст", но по клипу сразу можно заподозрить тяжелую, на приведенном клипе отчетлива видна выраженная зона конвергенции кровотока(уже не менее 2й)(тут конечно PISA не измерить), но с диаметром не мене 1см (радиус 5мм и более) при пределе Найквиста- в 60 см/с(можно заподозрить тяжелую). И ДЛА систолическое 60мм, тоже указывает на значимую недостаточность (хотя с учетом анамнеса стеноза, тут могла и раньше сформироваться ЛГ 2 типа. То есть из этих данных я бы написал МН от умеренной- до значительно. Естественно к дальнейшей тактике нет никаких вопросов, все более чем убедетильно.
Вложения
 2014-08-20 в 21.02.42.png
2014-08-20 в 21.02.42.png (355.36 КБ) 6015 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

sokolov166
Сообщения: 1909
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Чт авг 21, 2014 2:43 am

Согласен со всеми- это пока лучшее представление по всем параметрам, четкость и лаконичность, отличные иллюстрации (можно было бы конечно 3d Zoom использовать - было бы еще круче), владение проблемой! Спасибо
Александр Соколов

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2033
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вс авг 24, 2014 8:22 pm

Согласен, хороший пример. Явный феномен rocking prothesis.
Андрей Семёнович Бушмелев

eshkolnik
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 118
Зарегистрирован: Вт фев 07, 2012 12:27 am
Откуда: кафедра клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ

Сообщение eshkolnik » Пт сен 05, 2014 2:04 pm

Елена.
Отзовитесь, пожалуйста на личное сообщение, для решения орг. вопросов.

elena pavlyukova
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Пт окт 25, 2013 6:40 pm
Откуда: Tomsk, Russia

Сообщение elena pavlyukova » Пн сен 08, 2014 5:26 pm

Добрый день Елена. Вы хорошо представили клинический случай. На будущее, всегда регистрируйте ЭКГ
Удачи
ЕН
PEN

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость