Объёмное образование на трикуспидальном клапане
Добавлено: Вс авг 17, 2014 8:42 pm
Пациент Г.,1960 г.р.(53 года)
находился на стац. лечении в ГБУЗ ОКБ с 07.08.2014 по 14.08.2014
диагноз:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз 1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность. Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка.
Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (17.06.13).
Дегенеративный порок аортального клапана: недостаточность 1 степени.
Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно скорригированная до нормотонии. Риск 4 (очень высокий).
Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: стенозы устьев ВСА справа (30%) и слева (45%), гемодинамически незначимые.
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖВ в п/3 65%.
Жалобы: на слабость
В течение многих лет (скольких- точно неизвестно) страдает гипертонической болезнью, постоянной формой ФП. Со слов пациента, трижды переносил ОНМК, документировано подтверждено только последнее-17.06.13, лечился в неврологическом отделении. С тех пор постоянно принимает диротон 10 мг/сут., конкор 5 мг/сут, варфарин- в настоящее время 11/2 табл./сут., последнее определение МНО 04.08.14- 2,17. В январе 2014 года плановое стац. лечение в терапевтическом отделении, при выполнении ЭХОКГ выявлено подвижное образование негомогенной структуры в проекции трикуспидального клапана, пролабирующее в диастолу в полость ПЖ, в систолу- в полость ПП, формирующее легкий стеноз и недостаточность клапана 2 степени. Кроме того, выявлены признаки дегенеративных изменений АК, АН 1 степени. Консультирован кардиохирургом, для уточнения диагноза и определений показаний к оперативному лечению госпитализирован в кардиохирургическое отделение.
Обследован амбулаторно:
RW отрицат.
КАК, ОАМ без значимых отклонений, БАК-гипергликемия натощак.
An. Vitae:
Перенесенные операции: отрицает
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит с детства, в настоящее время 2 сигареты в сутки
St. praesens:
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенический тип конституции.
Кожа бледно-розовая, теплая, обычной влажности. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Слизистая оболочка конъюнктивы бледно-розовая, полости рта и глотки, чистая, влажная. Губы не изменены. Язык чистый, влажный. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум в 4 т. аускультации.
АД справа 130/90 мм рт.ст. АД слева 130/85 мм рт.ст.
Органы дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости. При осмотре живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова патологических образований в брюшной полости не выявлено. Печень в положениях лежа на спине не пальпируется. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7 см.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови клинический 08.08.14: эритроциты 5,96, гемоглобин 172, лейкоциты 8,8, тромбоциты 252, базофилы 0, эозинофилы 0, палочкоядерные 3, сегментоядерные 60; лимфоциты 29, моноциты 8, СОЭ 5 мм/ч.
Гликемический профиль: 3,8-5,2-5,5
Биохимический анализ крови (12.08.14): мочевина 5,0 мМ, креатинин 77 мкМ
ЭКГ (08.08.2014): ФП 58-88 в мин., горизонтальное направление ЭОС, нарушение процессов реполяризации в боковой стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (08.08.14): в доступных обзору отделах легкие без видимых инфильтративных изменений. Сердце и средостение без особенностей. Плевроперикардиальные спайки слева. Диафрагмальные синусы свободные. Диафрагма подвижна.
Эхокардиография (10.08.14): Корень аорты 3,9 см; аорта уплотнена
Аортальный клапан: створки уплотнены, раскрытие 1,9 см , скорость 0,8 м/с, макс градиент 3мм рт.ст., регургитация 1степени
Левое предсердие: диаметр 4,35 см , объём 76 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,2 см, ЗСЛЖ 1,0 см КДР4,7 см
иММЛЖ 99 г/м2 ИОТ 0,43 (< или > 0,42);
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 114 мл ; КСО 51 ФВ 55%
Нарушения локальной сократимости не выявлены
Диастолическая функция ЛЖ: Е 80 см/с, e’мжп 8 см/сек , е’ лат. 14 см/с, E/e’average 7,5, иКСО ЛП 39мл/м2;
Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени
Правое предсердие: площадь 35 см2.
Нижняя полая вена: диаметр 2,9 см., коллабирование на вдохе < 50%.
Верхняя полая вена: диаметр 1,7 см
Правый желудочек: участвует в формировании верхушки сердца, диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,0 см, базальный диаметр (4AC) 4,7 см, толщина свободной стенки 0,9 см , TAPSE 2,2 см.
Трикуспидальныйклапан: на передней створке лоцируется подвижное округлое, с четким контурами, гетерогенное (с преобладанием гипоэхогенного компонента) образование размерами 2,5*1,8 см, создающее механическую обструкцию в приносящем тракте правого желудочка, тяжелую трикуспидальную недостаточность.
Vpeak 1,24 м/с, pressure gradient peak 7мм рт.ст. , mean pressure gradient 2 ммрт.ст., inflow TVI 24см,
R PISA (Nyquist limit 38 см/с) 8,0 см, vena contracta 8 мм
Легочная артерия: скорость кровотока 0,7 м/с, градиент 2мм рт.ст., физиологическая регургитация расчетное давление 36/14 мм рт.ст.
Перикард: выпота нет
Заключение:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность .Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка. Небольшая легочная гипертензия. Небольшая дилатация левого предсердия. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, аортальная регургитация 1 степени
Ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов артериальных ветвей дуги аорты (10.08.14): УЗ-признаки атеросклеротических изменений сосудов брахиоцефальной области с формированием гемодинамических незначимых стенозов устьев ВСА справа (30%) и слева (45%).
Неравномерность хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков.
Коронароангиография (11.08.14): стеноз ПМЖВ в с/3-65%.
Для хирургического лечения кардиальной патологии пациент направляется в ЛПУ за пределы Тверской области.
Есть возможность получить интраоперационные снимки. Буду ждать возвращения своего пациента
находился на стац. лечении в ГБУЗ ОКБ с 07.08.2014 по 14.08.2014
диагноз:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз 1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность. Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка.
Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (17.06.13).
Дегенеративный порок аортального клапана: недостаточность 1 степени.
Гипертоническая болезнь III стадии, медикаментозно скорригированная до нормотонии. Риск 4 (очень высокий).
Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: стенозы устьев ВСА справа (30%) и слева (45%), гемодинамически незначимые.
Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ПМЖВ в п/3 65%.
Жалобы: на слабость
В течение многих лет (скольких- точно неизвестно) страдает гипертонической болезнью, постоянной формой ФП. Со слов пациента, трижды переносил ОНМК, документировано подтверждено только последнее-17.06.13, лечился в неврологическом отделении. С тех пор постоянно принимает диротон 10 мг/сут., конкор 5 мг/сут, варфарин- в настоящее время 11/2 табл./сут., последнее определение МНО 04.08.14- 2,17. В январе 2014 года плановое стац. лечение в терапевтическом отделении, при выполнении ЭХОКГ выявлено подвижное образование негомогенной структуры в проекции трикуспидального клапана, пролабирующее в диастолу в полость ПЖ, в систолу- в полость ПП, формирующее легкий стеноз и недостаточность клапана 2 степени. Кроме того, выявлены признаки дегенеративных изменений АК, АН 1 степени. Консультирован кардиохирургом, для уточнения диагноза и определений показаний к оперативному лечению госпитализирован в кардиохирургическое отделение.
Обследован амбулаторно:
RW отрицат.
КАК, ОАМ без значимых отклонений, БАК-гипергликемия натощак.
An. Vitae:
Перенесенные операции: отрицает
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курит с детства, в настоящее время 2 сигареты в сутки
St. praesens:
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенический тип конституции.
Кожа бледно-розовая, теплая, обычной влажности. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Слизистая оболочка конъюнктивы бледно-розовая, полости рта и глотки, чистая, влажная. Губы не изменены. Язык чистый, влажный. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум в 4 т. аускультации.
АД справа 130/90 мм рт.ст. АД слева 130/85 мм рт.ст.
Органы дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено.
Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы брюшной полости. При осмотре живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова патологических образований в брюшной полости не выявлено. Печень в положениях лежа на спине не пальпируется. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7 см.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анализ крови клинический 08.08.14: эритроциты 5,96, гемоглобин 172, лейкоциты 8,8, тромбоциты 252, базофилы 0, эозинофилы 0, палочкоядерные 3, сегментоядерные 60; лимфоциты 29, моноциты 8, СОЭ 5 мм/ч.
Гликемический профиль: 3,8-5,2-5,5
Биохимический анализ крови (12.08.14): мочевина 5,0 мМ, креатинин 77 мкМ
ЭКГ (08.08.2014): ФП 58-88 в мин., горизонтальное направление ЭОС, нарушение процессов реполяризации в боковой стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (08.08.14): в доступных обзору отделах легкие без видимых инфильтративных изменений. Сердце и средостение без особенностей. Плевроперикардиальные спайки слева. Диафрагмальные синусы свободные. Диафрагма подвижна.
Эхокардиография (10.08.14): Корень аорты 3,9 см; аорта уплотнена
Аортальный клапан: створки уплотнены, раскрытие 1,9 см , скорость 0,8 м/с, макс градиент 3мм рт.ст., регургитация 1степени
Левое предсердие: диаметр 4,35 см , объём 76 мл
Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,2 см, ЗСЛЖ 1,0 см КДР4,7 см
иММЛЖ 99 г/м2 ИОТ 0,43 (< или > 0,42);
Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 114 мл ; КСО 51 ФВ 55%
Нарушения локальной сократимости не выявлены
Диастолическая функция ЛЖ: Е 80 см/с, e’мжп 8 см/сек , е’ лат. 14 см/с, E/e’average 7,5, иКСО ЛП 39мл/м2;
Митральный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени
Правое предсердие: площадь 35 см2.
Нижняя полая вена: диаметр 2,9 см., коллабирование на вдохе < 50%.
Верхняя полая вена: диаметр 1,7 см
Правый желудочек: участвует в формировании верхушки сердца, диаметр выносящего тракта (PSAX) 4,0 см, базальный диаметр (4AC) 4,7 см, толщина свободной стенки 0,9 см , TAPSE 2,2 см.
Трикуспидальныйклапан: на передней створке лоцируется подвижное округлое, с четким контурами, гетерогенное (с преобладанием гипоэхогенного компонента) образование размерами 2,5*1,8 см, создающее механическую обструкцию в приносящем тракте правого желудочка, тяжелую трикуспидальную недостаточность.
Vpeak 1,24 м/с, pressure gradient peak 7мм рт.ст. , mean pressure gradient 2 ммрт.ст., inflow TVI 24см,
R PISA (Nyquist limit 38 см/с) 8,0 см, vena contracta 8 мм
Легочная артерия: скорость кровотока 0,7 м/с, градиент 2мм рт.ст., физиологическая регургитация расчетное давление 36/14 мм рт.ст.
Перикард: выпота нет
Заключение:
Объемное образование передней створки трикуспидального клапана, создающее механическую обструкцию приносящего тракта правого желудочка (стеноз1-2 степени) и тяжелую трикуспидальную недостаточность .Ремоделирование правых камер сердца: значительная дилатация правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка. Небольшая легочная гипертензия. Небольшая дилатация левого предсердия. Уплотнение аорты, створок аортального клапана, аортальная регургитация 1 степени
Ультразвуковое триплексное сканирование экстракраниальных отделов артериальных ветвей дуги аорты (10.08.14): УЗ-признаки атеросклеротических изменений сосудов брахиоцефальной области с формированием гемодинамических незначимых стенозов устьев ВСА справа (30%) и слева (45%).
Неравномерность хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков.
Коронароангиография (11.08.14): стеноз ПМЖВ в с/3-65%.
Для хирургического лечения кардиальной патологии пациент направляется в ЛПУ за пределы Тверской области.
Есть возможность получить интраоперационные снимки. Буду ждать возвращения своего пациента