Вальсальва

Врач функциональной диагностики дорожной клинической больницы на ст.Чита2 ОАО «РЖД» Мязин Василий Евгеньевич

Пациент Б, 45 лет, 26.02.14 был направлен в дорожную клиническую больницу на ст.Чита 2 ОАО «РЖД» для решения вопроса о дальнейшей работоспособности.
При поступлении предъявлял жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, общую слабость, периодическую головную боль, головокружение.
Считает себя больным около одного месяца, когда появилась давящая загрудинная боль с иррадиацией в левую руку, длительностью более 15 минут, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Самостоятельно обратился в стационар по месту жительства, был госпитализирован с диагнозом ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней стенки, передне-перегородочной области с переходом на верхушку левого желудочка. Был выписан в удовлетворительном состоянии 24.02.14
Так же в анамнезе гипертоническая болезнь в течение трех лет, наблюдался амбулаторно.
ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый. ЧСС 68 в мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки распространенного инфаркта миокарда без зубца Q. Гипертрофия левого желудочка.
При поступлении в ДКБ выставлен диагноз ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Qв области передней стенки, передне-перегородочной области с переходом на верхушку от 10.02.14. Гипертоническая болезнь III стадия, достигнут целевой уровень АД, риск 4. ХСН IIА, 2ф.кл.
ЭКГ от 04.03.14: Ритм синусовый с ЧСС 61 уд/мин. Нарушение процессов реполяризации по типу субэпикардиальной ишемии передне-перегородочной, передней стенок, верхушки, боковой стенок. Гипертрофия левого желудочка. Вертикальное положение электрической оси сердца.
ЭКГ от 11.03.14: Ритм синусовый с ЧСС 80 в минуту. Гипертрофия левого желудочка. Динамики процессов реполяризации по сравнению с ЭКГ от 04.03.14 нет. Нормальное положение электрической оси сердца.
ЭхоКГ от 07.03.14г: По ЭхоКГ признаки незначительной гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки. Атеросклеротическое уплотнение стенок аорты, сворок аортального и митрального клапанов, митральная регургитация 1 степени. Ложные хорды в левом желудочке.
Стрессэхокардиография от 13.03.14: При стимуляции с частотой 160 имп/мин и в/в введении 1мл атропина выявлена гипокинезия передней, передне-перегородочной, передне-боковой стенок в медиальных сегментах, увеличение элевации сегмента STв отведениях V1-3, появление депрессии сегмента ST в отведениях II, III,aVF,V5-6. Заключение: Признаки скрытой коронарной недостаточности, вероятно в бассейне передней межжелудочковой ветви, ветви левой коронарной артерии.
Выставлен заключительный диагноз:Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ без зубца Qпередне-перегородочной, передней стенки, верхушки, боковой стенок от 10.02.14г)
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадия, 1 ст (достигнут целевой уровень АД), риск 4.
Осл.: ХСН I, 1 ФК
Сопутствующий: Атеросклероз аорты, аортального и митрального клапана.
Рекомендовано:
• Селективнаякоронароангиография в плановом порядке,
• Прием постоянно: Т. Беталок ЗОК (Метозок) 100 мг по 1т утром, Т. Амприлан 10 мг по 1т вечером, Т. Аторис 40 мг по1 т вечером, Т. Кардиомагнил 75 мг по 1т вечером.

При проведении постобработки данных стрессЭхоКГ методом 2DWallMotionTracking (движение стенок левого желудочка в серошкальном режиме) появилась возможность более объективно оценить зоны локальной гипокинезии.
При исходном исследовании отмечалось незначительное снижение локальной сократимости в области передней, передне-боковой области в медиальных сегментах. На фоне стимуляции с частотой 160 имп. в мин регистрировалось появление гипокинезии нижне-перегородочной, передне-перегородочной, передней стенок в медиальных сегментах, что косвенно характеризует поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Это было подтверждено в последствие при проведении селективной коронароангиографии: тип кровотока – правый. Стеноз передней нисходящей артерии в проксимальном отделе – 80%, стеноз передней нисходящей артерии в среднем отделе – 60%.

Выкладываю по просьбе Василия Евгеньевича остальные клипы.

...Атеросклеротическое уплотнение стенок аорты, сворок аортального и митрального клапанов

Что такое "атеросклеротическое уплотнение аортального и митрального клапана"?

бусики

Уважаемый Василий Евгеньевич.
Для более полного представления клинического случая, было бы хорошо выложить апикальные позиции, а также их обработку 2d strain. Также следует подробно описать какими критериями Вы пользовались для интерпретации 2dstrain при стресс ЭхоКГ. Можно привести литературные данные или свои собственные, если имеются.

Апикальные позиции выложу чуть позже, возникла проблема с видеозахватом. Думаю завтра, послезавтра инженеры все исправят. Но хочу еще раз обратить внимание, что представленный метод не 2D Strain. Strain основан на применении технологии тканевой допплерографии и использовать эту методику при стрессЭхоКГ не представляется возможным из-за высокой ЧСС. Метод Wall Motion Tracking основан на движении стенки в серошкальном режиме и не имеет ограничений по ЧСС.

др Базилио, как бы есть допплеровский стрейн, а есть и по"отслеживанию пятна"- (те посерой шкале, разные фирмы называют это все по своему) вроде так как-то. Да пусть меня поправят апологеты

Strain - она же деформация миокарда может быть определена разными методами. 1) С помощью двухмерного режима тканевой допплер-эхокардиографии.
2) С помощью обычной (серошкальной) двухмерной эхокардиографии. Устоявшаяся английская терминология 2d-strain
(imaging) или speckle-tracking, как более общее понятие. У разных фирм имеются разные закрытые алгоритмы отслеживания миокарда: GE-AFI, SIEMENS-VVI, TOSHIBA-WMT, ESAOTE-XSTRAIN и т.д.
Любопытно, что вы сами подняли вопрос частоты сердечных сокращений. О ценности деформации миокарда по данных тканевой Допплер-ЭхоКГ написаны десятки работ. Хотелось бы увидеть на какие данные Вы опираетесь, утверждая что ЧСС не влияет на результаты оценки деформации миокарда по двухмерному изображению?

Можно посмотреть тут http://www.toshiba-medical.co.jp/tmd/en ... 080519.pdf плюс наши собственные исследования стрессЭхоКГ в течение года с последующей постобработкой 2DWMT и сравнением с данными коронароангиографии.

В приведенном Вами обзор от Toshiba, про стресс-ЭхоКГ есть всего одна картинка.

По Вашему опыту какие значения сегментарной деформации (продольной и/или радиальной) при стресс-ЭхоКГ позволяют говорить о наличии ишемии (предсказать наличие стеноза соответствующей коронарной артерии)?
Используете ли методику в повседневной практике?

Дело не в одной картинке, а в том, что Toshiba предлагает использовать эту методику при проведении стрессЭхоКГ. А насчет нашего опыта: запись видеопетель при стрессЭхоКГ проводится в любом случае и при положительных и/или сомнительных результатах мы применяем эту методику, а затем сравниваем с данными коронароангиографии, которая к сожалению проводится в другом ЛПУ. Смотрим различные виды деформации. Насчет их значений и предсказательной способности ведется накопление материала.

апикальные позиции

еще

еще

еще