• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Расслоение аорты 1 типа по DeBakey, гемоперикард, тяжелая АН

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Расслоение аорты 1 типа по DeBakey, гемоперикард, тяжелая АН

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс июл 20, 2014 8:37 pm

В настоящее время на лечении в ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница» находится больной У., 1962 года рождения (52 лет). Диагноз : расслоение аорты 1 типа по DeBakey с переходом на брахиоцефальный ствол и правую общую сонную артерию на фоне гипертонической болезни. Формирующаяся гемотампонада. Тяжелая аортальная недостаточность.
Пациент поступил в ОКБ 04.07.14 с жалобами на боль за грудиной, иррадиирующую в эпигастральную область, выраженную одышку и слабость. Больным себя считает с 01.07.14, когда на фоне полного благополучия после употребления алкоголя впервые возникли вышеуказанные жалобы, по поводу чего вызвана бригада СМП. Пациент госпитализирован в городскую клиническую больницу, по данным эхокардиографии диагносцировано расслоение аорты, пациент переведен в отделение реанимации ОКБ. Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает, отмечал подъемы АД (цифры не помнит), за мед. помощью не обращался, не лечился. Курит, злоупотребляет алкоголем. Объективно: на момент поступления: состояние тяжелое. В сознании. В легких дыхание жесткое, ЧД28 в мин. Тоны сердца ритмичные систолодиастолический шум над аортой и по левому краю грудины. Пульс на лучевых артериях удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пульсация на артериях нижних конечностей определялась на всех уровнях обеих н/к.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый 75 в мин., горизонтальное направление ЭОС, неспецифические изменения сегмента ST отведениях от нижнебоковой стенки левого желудочка. КАК: эритроциты 4,0, гемоглобин 116 г/л, лейкоциты 9,9. БАК: мочевина 3,9, креатинин 138 ммоль/л, глюкоза венозная 6,4 ммоль/л
МСКТ(аортография) 04.07.14: на серии томограмм определяется расслоение грудного и брюшного отделов аорты до уровня ее бифуркации на подвздошные артерии. Просвет грудного отдела аорты 13 мм, ложный просвет 19 мм. Истинный просвет брюшного отдела аорты на уровне отхождения чревного ствола 17 мм, ложный просвет 12 мм. Чревный ствол отходит от истинного просвета, левая почечная артерия отходит от истинного просвета, правая-от ложного. В базальных отделах нижней доли правого легкого определяется инфильтрация паренхимы. Заключение: расслоение аорты 1 типа по DeBakey, правосторонняя нижнедолевая пневмония. .
ЭхоКГ (07.07.14) аневризма восходящего отдела аорты с расслоением. Аортальная недостаточность 2-3 степени. Дилатация левых камер сердца. Значительная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции по псевдонормальному типу. относительная митральная недостаточность 1-2 степени. Тенденция к дилатации правых камер срдца, умеренная легочная гипертензия (Рсист 40 мм рт.ст.)Умеренный выпот в полости перикарда ( по передней стенке ПЖ 2 мм, по ЗСЛЖ до 6 мм, за ПП до 4 мм).
Ангиография (08.07.14): коронарные артерии без видимых гемодинамически значимых стенозов. Грудная аорта проходима, признаки расслаивающейся аневризмы грудной аорты и ее корня и далее на всем протяжении (проксимальная фенестрация расположена в восходящей аорте рядом с устьем ПКА). Размеры истинного просвета грудной аорты: корень аорты -41 мм, в восходящем отделе 20 мм, в нисходящем отделе- 20 мм. Размеры ложного просвета грудной аорты: в восходящем отделе-31мм, на уровне дуги аорты-23 мм, в нисходящем отделе-23 мм. Правая и левая коронарные артерии отходят от истинного просвета аорты. На аортограмме из восходящего отдела грудной аорты отмечаются признаки недостаточности аортального клапана+++. Брахиоцефальный ствол, левая ОСА и левая подключичная артерия отходят от истинного просвета аорты, проходимы, без видимых гемодинамически значимых стенозов.
ЭхоКГ 17.07.14: Корень аорты 5,6 см; супрааннулярно визуализируется двойной контур (диаметр истинного канала 4,2 см), кровоток в ложном канале отчетливо не лоцируется
Аортальный клапан: створки уплотнены, скорость 1,4 м/с, макс градиент 7,9 мм рт.ст., регургитация 3 степени (vc 7 мм, PHT 224 мс, поток регургитации занимает > 60% ВТЛЖ, реверсивный поток в нисходящей аорте)Левое предсердие: диаметр 3,8 см (М: ≤ 4,0 см; Ж: ≤ 3,8 см), объём 55 мл (М: ≤ 58 мл; Ж: ≤ 52 мл);. Левый желудочек:
Размеры: МЖП 1,2 см, ЗСЛЖ 1,1 см (М:≤1,0 см; Ж:≤0,9 см); КДР 5,6 см (М:≤5,9 см; Ж:≤5,3 см); Объёмы (метод mod. Simpson biplane):
КДО 149 мл (М: ≤ 155 мл; Ж: ≤ 104 мл); КСО 75 (М: ≤ 58 мл; Ж: ≤ 49 мл), ФВ 50 (N ≥ 55%).
Нарушения локальной сократимости не выявлены, парадоксального движения МЖП нет.
Диастолическая функция ЛЖ: e’мжп 10 см/сек (N≤8см/сек), e’лат. 10 см/с E/e’ 7,9 (N≤8), Е/А 1,03, dtE 177 мс Митральный клапан: створки не изменены, патологическая вариабельность скорости потока в зависимости от фаз дыхания 0,76-0,40 м/с (40%), регургитация 1 степени
Правое предсердие: площадь 17 (N ≤18 см2)., коллабирует в диастолу
Нижняя полая вена: диаметр 2,2 см., коллабирование на вдохе <50> 400 см/с), расслоение находится на расстоянии 2,6 см от зоны бифуркации.
Заключение:
Признаки аневризматичекого расширения восходящего отдела аорты с расслоением, распространяющимся на ОСА справа, формированием тяжелой аортальной недостаточности, гемоперикардом с УЗ-критериями формирующейся тампонады сердца.
Небольшое снижение ФВ. Умеренная легочная гипертензия.
В настоящее время состояние пациента тяжелое, лечение проводится в палате реанимации. Хирургическое лечение подобной патологии в нашей клинике не осуществляется, федеральные центры г. Москвы отказывают в экстренном оперативном вмешательстве.
МСКТ- и ангиографические файлы обещаю присовокупить, пока не умею этого делать
Вложения

.swf [ 1.09 МБ | 13483 просмотра ]

.swf [ 698.29 КБ | 13483 просмотра ]

4АС.swf [ 678.85 КБ | 13484 просмотра ]

.swf [ 33.12 КБ | 13483 просмотра ]

5АС цдк2.swf [ 694.52 КБ | 13483 просмотра ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс июл 20, 2014 8:45 pm

Продолжение
Вложения

4АС коллапс.swf [ 1.1 МБ | 13481 просмотр ]

4АС.swf [ 681.47 КБ | 13481 просмотр ]

5АС цдк2.swf [ 694.52 КБ | 13481 просмотр ]

.swf [ 33.12 КБ | 13481 просмотр ]

5АС.swf [ 686.22 КБ | 13481 просмотр ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс июл 20, 2014 8:50 pm

Снимки брахиоцефальных артерий (общая сонная артерия справа).
Вложения

2.swf [ 593.56 КБ | 13479 просмотров ]

алока.swf [ 816.14 КБ | 13479 просмотров ]

с цдк.swf [ 497.21 КБ | 13479 просмотров ]

цдк попер.swf [ 485.41 КБ | 13479 просмотров ]

.swf [ 27.04 КБ | 13479 просмотров ]

С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс июл 20, 2014 9:02 pm

ЭКГ
Вложения
-в архив.JPG
(4.13 МБ) 515 скачиваний
-в 04.07.14.JPG
ЭКГ при поступлении
(3.03 МБ) 571 скачивание
-в 17.07.14.JPG
ЭКГ в динамике
(3.6 МБ) 757 скачиваний
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

sokolov166
Сообщения: 1909
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Пн июл 21, 2014 2:38 am

Татьяна, спасибо, достаточно показательно, полное исследование. Этот кейс более интересный и показательный? хотя и незаконченный? жаль оценку не поставить - дал бы 4 . :) . Вряд ли тут ао регургитация 3 ст, диастолическое давление нормальное, к сожадению Вы не показали (для ао регургитации надо!) спектр кровотока в нисходящей или брюшной аорте.
Жаль, что перспективы пока у пациента сомнительные (да и фамилию его как бы лучше не светить :wink: )
Александр Соколов

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2033
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Пн июл 21, 2014 7:28 pm

...e’мжп 10 см/сек (N&#8804;8см/сек), e’лат. 10 см/с E/e’ 7,9 (N&#8804;Cool,...

А можно ориентироваться на показатели тканевого Допплера при наличии гидроперикарда? Перехода диссекции на Пр КА не произошло? Сам алкоголь не провоцирует диссекцию - я про "отрицательное ускорение" - травм гр. клетки не было? Так и не понял про НПВ - как она спадается на вдох? Отсутствие реакции НПВ на дыхание - высокочувствительный, но малоспецифичный признак тампонады. Вообще, тампонада сердца это "аппендицит кардиохирургии"...( Из "Сердцеведенок", по-моему). Оценок ставить не хочу - их жизнь ставит. На 2-х УЗ аппаратах смотрели по какой причине?
Андрей Семёнович Бушмелев

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Пн июл 21, 2014 9:10 pm

Уважаемый Александр! Нормальное диастолическое давление у пациента было при поступлении, на момент проведения моего исследования аускультативно отмечался феномен "бесконечного диастолического тона". Ну а перспективы, будем надеяться, у него позитивные, завтра пациент отправляется в ФЦ.
Уважаемый Андрей Семенович! Травму грудной клетки пациент отрицает, да и при осмотре никаких признаков травматических повреждений тела не было.
По поводу тканевой допплерографии: у большинства пациентов миокардиальная функция остается сохранной,что не препятствует исследованию распределения скоростей движения миокарда. Более того, показатели тканевой допплерографии имеют дифференциально-диагностическое значение при диагностике рестриктивной кардиомиопатии и констрикции перикарда (естественно, не в этом случае).
НПВ коллабировала на вдохе менее 50% (менее 30%). Прошу прощения, скопировала свой протокол, и не усмотрела, что что-то на странице в сообщении встало не так.
Исследование выполнено на разных УЗ-системах: 1-ое на Vivid 9 я выполняла планово днем, 2-ое-вечером этого же дня по дежурству на Aloka Prosound C3Cv (портативная УЗ-система) по назначению дежурного врача в связи с ухудшением самочувствия пациента (нарастала одышка).
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2033
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Вт июл 22, 2014 9:28 pm

Тимешова Татьяна писал(а): По поводу тканевой допплерографии: у большинства пациентов миокардиальная функция остается сохранной,что не препятствует исследованию распределения скоростей движения миокарда. Более того, показатели тканевой допплерографии имеют дифференциально-диагностическое значение при диагностике рестриктивной кардиомиопатии и констрикции перикарда (естественно, не в этом случае)
Здесь я с Вами не соглашусь - наличие жидкости в перикарде (изменение давления) несколько меняет суммарный вектор движения миокарда - как Вы сказали "распределения скоростей его движения". Хотя в данном случае оценивается продольное значение, но и оно не будет истинными (см. нити фибрина на клипах). Просто этот показатель здесь не играет большой роли...
Я бы не испытывал большого оптимизма по поводу данной ситуации даже при переводе в ФЦ... Ситуация очень сложная... Будем надеяться на мастерство хирургов, анестезиологов и всех, кто к этому причастен.
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3387
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт июл 22, 2014 9:49 pm

Да, интересно было бы проследить катамнез.
Есть вопросы скорее риторического свойства, но все же, поскольку случай конкурсный, позволю себе их задать.
Почему дыхание жесткое? Что с шейными венами?
Был ли парадоксальный пульс?
Почему нет ЭКГ на эхокардиографических клипах?

Показатели диастолической функции мне тоже кажутся в данной ситуации сомнительными.

Интересно, какое лечение больной получает?

Отказ в экстренной кардиохирургической помощи -- это, к сожалению, типичная ситуация. В этом отношении случай очень показательный.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Вс июл 27, 2014 10:32 pm

Уважаемый Артемий Никитич, жесткое дыхание у пациента, очевидно, было вызвано хроническим бронхитом курильщика. На вдохе пульсация на периферических артериях умеренно ослабевала, но совсем не исчезала. Небольшая эктазия яремных вен отмечалась (эти симптомы присутствовали по состоянию на 17 июля). Пациент получал лечение в условиях ПРИТ: обезболивающие, перфузионно гипотензивные препараты (эналаприл, нитроглицерин) с контролем АД и поддержанием его на уровне целевого значения. По поводу ЭКГ- рутинно при ЭХОКГ-исследованиях она не регистрируется по разным обстоятельствам. Спасибо за проявленный интерес)
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Вс июл 27, 2014 11:08 pm

Тимешова Татьяна писал(а):Уважаемый Артемий Никитич, жесткое дыхание у пациента, очевидно, было вызвано хроническим бронхитом курильщика.
Нет такого заболевания.
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3387
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Вт июл 29, 2014 11:43 am

Pyankov Vasily писал(а):
Тимешова Татьяна писал(а):Уважаемый Артемий Никитич, жесткое дыхание у пациента, очевидно, было вызвано хроническим бронхитом курильщика.
Нет такого заболевания.
Заболевание, наверное, имеется в виду ХОБЛ. А вот дыхания такого, действительно, нет.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Чт июл 31, 2014 5:43 pm

"...везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором усилены фазы вдоха и выдоха, носит название жесткого дыхания. Оно наблюдается при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах)..." Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- 5 изд. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев и соавт.
Признаков бронхообструкции не было. Наш пациент отмечал кашель, который длился более трех последовательных месяцев в году на протяжении не менее двух лет, на основании чего ( а также физикальных данных) можно говорить о простом хроническом бронхите (J41.0), в данном случае наиболее вероятный этиологический фактор- курение. Отмеченная бронхиальная патология не вносила значимого вклада в тяжесть состояния пациента.
Наш пациент успешно прооперирован.
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3387
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Чт июл 31, 2014 8:10 pm

Тимешова Татьяна писал(а):Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- 5 изд. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев и соавт.
Такие источники на ночь глядя лучше не упоминать, но к случаю это обсуждение, наверное, не имеет отношения. Это можно в другой теме обсудить, если интересно.

Расскажите лучше, где прооперировали, какой объем и каковы результаты операции. Есть ли послеоперационные картинки?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 81
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна » Чт июл 31, 2014 9:39 pm

) И Боже Вас упаси, не читайте перед обедом советских газет!
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость