эндокардит митрального клапана с тромбозом (абсцессами?) ЛЖ
Добавлено: Вс июл 20, 2014 3:58 pm
Пациент К., 1970 г.р. (42 лет) поступил в отделение сосудистой хирургии 02.07.13 с жалобами на отечность и боли в правой и левой нижней конечности (далее -н/к), изменение окраски кожных покровов ног. Из анамнеза заболевания : в апреле 2013 года перенес флеботромбоз глубоких вен левой голени, лечился в хирургическом стационаре в ЦРБ по месту жительства. С 06.06.13 появился отеки на правой н/к. Вновь госпитализирован в х/о по месту жительства с 06.06.13 по 19.06.13, лечение без значимого улучшения. Пациент был направлен в Областную консультационную поликлинику, выполнена КУСГ вен н/к, выявлены признаки тромбоза подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегментов глубоких вен правой н/к, тромбоз ПБВ, с элементами частичной флотации в просвете ОБВ слева. Госпитализирован в ОКБ. Из анамнеза жизни: длительный стаж курения, злоупотреблял алкоголем , лечился у нарколога. Сахарный диабет, АГ, ОНМК, ОИМ, язвенную болезнь, туберкулез, желтуху пациент отрицал.
Объективно: на момент поступление состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовая, обычной влажности. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин.. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, перкуторно определяется свободная жидкость. В эпигастрии по средней линии имеется грыжевое выпячивание округлой формы 4*4 см, свободно вправимое. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень +10 см , край её плотный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Левая н/к увеличена в объеме, кожа синюшной окраски. Правя н/к увеличена в объеме от лодыжек до паха, икроножные мышцы болезненны при пальпации. Слабо положительный симптом Хоманса справа. Пульсация артерий н/к определяется на всех уровнях, отчетливая с 2 сторон. Предварительный диагноз: подострый тромбоз подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегментов глубоких вен правой н/к, тромбоз подколенно-берцового сегмента слева. Синдром портальной гипертензии. Начато лечение: парентерально антикоагулянты (клексан), пентоксифиллин в/в капельно, венотоники (троксевазин и эскузан per os).
Проведены исследования:
Клинический анализ крови (03.07.14): Нв 108 г/л, эритроциты 3,73, лейкоциты 11,3,тромбоциты 181, базофилы 0, эозинофилы 4, п/я 1, с/я 70,, лимф. 19, мон. 6.
Общий анализ мочи (03.07.14): уд.вес 1012, цвет с/ж,мутноватая, белок 0,03 г/л, эпителий плоский един., лейкоциты 0-1.
Биохимический анализ крови (04.07.14): глюкоза венозная 5,7 мМ, билирубин общий 6,4 мкМ, прямой 1 мкМ, АСАТ 0,40 мккатал/л, АЛаТ 0,5 мккатал/л, тимоловая проба 3,8 SH ед., холестерин общий 4,5 мМ, ЛПВП 1,2 мМ, ЛПНП 3,3 мМ, триглицериды 1,4 мМ, белок 72 г/л, мочевина 5,1 мМ, креатинин 89 мкМ
АТ к ВИЧ не обнаружены, маркеры гепатитов отрицательные,исследования на сифилис: ИФА положительная, РИФ-200 отрицат, РИФ-АБС резко полжительная, ТПГА положительная, МРП отрицат.
ЭКГ: синусовая тахикардия 103 в минуту, горизонтальное направление ЭОС, признаки перегрузки левого желудочка, не исключены очагово-рубцовые изменения в нижней стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (3.07.14): легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сердце не увеличено в поперечнике. Левый синус заращен. Плевродиафрагмальные спайки слева.
УЗИ брюшной полости (04.07.13): свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу. Диффузные изменения в паренхиме печени. Объемное образование (гемангиома). Диффузные изменения в поджелудочной железе. Диффузные изменения в паренхиме почек. Признаки нарушения оттока мочи из обеих почек. Нельзя исключить c-r мочевого пузыря.
МСКТ брюшной полости (10.07.13): Асцит. Инфаркт селезенки, правой почки. Киста левой почки. Двухсторонняя каликопиелоэктазия. Гепатомегалия. Гемангиома правой доли печени. Признаки холецистита, утолщения стенок мочевого пузыря.
КУСГ вен н/к в динамике (15.07.14): без существенной динамики. Реканализации нет.
15.07.13 выполнена ЭГДС: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена. В просвете желудка слизь с примесью желчи. Складки расправляются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На задней стенке по большой кривизне обширный полуциркулярный язвенный дефект размерами 3,081,8 см, покрыт фибрином, в дистальной части его фиксирован мелкий сгусток. Кровотечения нет. Заключение: гастрит поверхностный, ДГР, хроническая язва луковицы 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия не проводилась.
С 05.07.14 подъемы температуры тела до 38С.
16.07.13 у пациента развивается картина ОНМК (слабость в левой верхней конечности, асимметрия лица). Cito выполнена КТ головного мозга, по данным которой у пациента картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА ( в правой теменно-височной области определяется зона пониженной плотности с нечеткими контурами размерами 40*31 мм), по экстренным показаниям для продолжения лечения пациент переводится в неврологическое отделение для больных с ОНМК.
Выполнено УЗТС БЦА, признаков препятствий в доступных визуализации сегментах БЦА не выявлено.
16.07.14 выполнена трансторакальная эхокардиография: ЛП 3,9 см, ОЛП 63 мл. Митральный клапапн: створки уплотнены, неравномерно утолщены, передняя створка «рыхлая», отмечается ее расщепление, часть передней створки пролабирует в полость ЛП до 8 мм, на хордах передней створки визуализируются гиперэхогенные включения округлой формы размерами 3*4 мм, скорость кровотока 0,9 м/с, регургитация 2 степени. Левый желудочек: ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,7 см, КДО 133 мл, ФВ 57%, нарушений локальной сократимости не выявлено. ПП 3,7см ПЖ 2,7см, толщина свободной стенки 4 мм. Аорта уплотнена, диаметр корня 3,7 см. Аортальный клапан трехстворчатый, скорость 1,2 м/с, регургитация 1 степени. Выпот в полости перикарда по задней стенке до 3-4 мм. В левой плевральной полости выпот до уровня 8-9 ребра. Заключение: признаки дегенеративеых изменений митрального клапана с расщеплением передней створки, пролабированием передней створки с умеренной митральной недостаточностью (ИЭ? фиброэластиновый дефицит?). Небольшая концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Небольшая дилатация ЛП. Гидроперикард. Гидроторакс слева.
С 16.07.13 на ЭКГ регистрируется элевация ST до 1 мм в V5-V6, небольшая депрессия сегмента PQ в I, II отведениях.
16.07.14 пациентка осмотрена кардиологом (мною). С учетом клинико-анамнестических данных (молодой возраст, длительный анамнез злоупотребления алкоголем, острое развитие заболевания, лихорадка, анемия, очаги метастатического поражения-инфаркты почек, селезенки, ОНМК, УЗ-изменения МК) достоверным (1большой+3 малых критерия Duke ИЭ) можно считать диагноз: инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, подострое течение.
19.07.14 проведена ЧПЭХОКГ, на краях обеих створок МК выявлен конгломерат мелких и очень подвижных вегетаций. Заключение: «большие» ЭХОКГ-критерии инфекционного эндокардита МК: вегетации на створках, митральная недостаточность 2 степени. Небольшая объемная перегрузка ЛП. Выполнен посев крови на стерильность четырехкратно, микрофлора не обнаружена (посев проводился на фоне антибактериальной терапии).
19.07.14 выполнена повторная ЭГДС: множественные острые язвы желудка, хроническая луковица 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия вновь не проводилась.
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления общемозговой загруженности, отека головного мозга, дислокационного синдрома, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности
21.07.14 выполнена МСКТ головного мозга в динамике, выявлены КТ-признаки ОНМК правой гемисферы без динамики от16.07.1, ОНМК по ишемическому типу с геморрагическим пропитыванием и прорывом в желудочковую систему (118*45 мм) в левой гемисфере
22.07.14 мною выполнена повторная трансторакальная эхокардиография, на МК сохранялись вегетации на створках (на задней створке, ближе к линии коаптации, на хорде), кроме того, в полости ЛЖ на апикальном уровне задней стенки визуализировалось гиперэхогенное однородное образование размерами 2,13*1,,63*1,53 см, эмболоопасное. Данное образование было расценен как внутрисердечное тромбобразование, КДО ЛЖ 109 мл, КСО 54 мл, ФВ 50%. В полости перикарда сохранялся выпот по задней стенке 4-5 мм
Пациент повторно осмотрен кардиологом. Проведен тропониновый тест, результат-резко положительный. На основании клинико-лабораторных данных мною установлен следующий диагноз: первичный инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с поражением митрального клапана, подострое течение, активность 2 степени. Перикардит. Вероятный миокардит. Внутрисердечное тромбообразование. Синдром множественных артериальных эмболий (ОНМК, инфаркты правой почки и селезенки). IIIстепень риска. ХПН II
24.07.14-остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.
На секции выявлены: рак пилорического отдела диффузного типа (перстневидно-клеточный), прорастание его в поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, метастазы в перигастральные, парааортальные лимфоузлы, печень, канцероматоз брюшины. Разлитой серозно-фибринозный асцит-перитонит (5800 мл), левосторонний параканкрозный фибринозный плеврит. Паранеопластический тромбэндокардит , пристеночный тромбоз верхушки сердца с развитием множественных эмболий, вт.ч. в заднюю ветвь ПКА с развитием заднебокового инфаркта миокарда.
Патологоанатомом сделано заключение о том, что смерть наступила от недиагносцированного в клинике рака желудка 4 стадии, осложнившегося паранеопластической гиперкоагуляцией с развитием неинфекционного тромбозирующего эндокардита митрального клапана, в клинике расцененного как первичный бактериальный эндокардит. Данное заключение сделано лишь на исследовании макропрепарата сердца, посев вегетаций образований левого желудочка, гистологическое исследование не производились. Прилагаю снимки секционного материала.
Объективно: на момент поступление состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовая, обычной влажности. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин.. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, перкуторно определяется свободная жидкость. В эпигастрии по средней линии имеется грыжевое выпячивание округлой формы 4*4 см, свободно вправимое. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень +10 см , край её плотный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Левая н/к увеличена в объеме, кожа синюшной окраски. Правя н/к увеличена в объеме от лодыжек до паха, икроножные мышцы болезненны при пальпации. Слабо положительный симптом Хоманса справа. Пульсация артерий н/к определяется на всех уровнях, отчетливая с 2 сторон. Предварительный диагноз: подострый тромбоз подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегментов глубоких вен правой н/к, тромбоз подколенно-берцового сегмента слева. Синдром портальной гипертензии. Начато лечение: парентерально антикоагулянты (клексан), пентоксифиллин в/в капельно, венотоники (троксевазин и эскузан per os).
Проведены исследования:
Клинический анализ крови (03.07.14): Нв 108 г/л, эритроциты 3,73, лейкоциты 11,3,тромбоциты 181, базофилы 0, эозинофилы 4, п/я 1, с/я 70,, лимф. 19, мон. 6.
Общий анализ мочи (03.07.14): уд.вес 1012, цвет с/ж,мутноватая, белок 0,03 г/л, эпителий плоский един., лейкоциты 0-1.
Биохимический анализ крови (04.07.14): глюкоза венозная 5,7 мМ, билирубин общий 6,4 мкМ, прямой 1 мкМ, АСАТ 0,40 мккатал/л, АЛаТ 0,5 мккатал/л, тимоловая проба 3,8 SH ед., холестерин общий 4,5 мМ, ЛПВП 1,2 мМ, ЛПНП 3,3 мМ, триглицериды 1,4 мМ, белок 72 г/л, мочевина 5,1 мМ, креатинин 89 мкМ
АТ к ВИЧ не обнаружены, маркеры гепатитов отрицательные,исследования на сифилис: ИФА положительная, РИФ-200 отрицат, РИФ-АБС резко полжительная, ТПГА положительная, МРП отрицат.
ЭКГ: синусовая тахикардия 103 в минуту, горизонтальное направление ЭОС, признаки перегрузки левого желудочка, не исключены очагово-рубцовые изменения в нижней стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (3.07.14): легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сердце не увеличено в поперечнике. Левый синус заращен. Плевродиафрагмальные спайки слева.
УЗИ брюшной полости (04.07.13): свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу. Диффузные изменения в паренхиме печени. Объемное образование (гемангиома). Диффузные изменения в поджелудочной железе. Диффузные изменения в паренхиме почек. Признаки нарушения оттока мочи из обеих почек. Нельзя исключить c-r мочевого пузыря.
МСКТ брюшной полости (10.07.13): Асцит. Инфаркт селезенки, правой почки. Киста левой почки. Двухсторонняя каликопиелоэктазия. Гепатомегалия. Гемангиома правой доли печени. Признаки холецистита, утолщения стенок мочевого пузыря.
КУСГ вен н/к в динамике (15.07.14): без существенной динамики. Реканализации нет.
15.07.13 выполнена ЭГДС: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена. В просвете желудка слизь с примесью желчи. Складки расправляются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На задней стенке по большой кривизне обширный полуциркулярный язвенный дефект размерами 3,081,8 см, покрыт фибрином, в дистальной части его фиксирован мелкий сгусток. Кровотечения нет. Заключение: гастрит поверхностный, ДГР, хроническая язва луковицы 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия не проводилась.
С 05.07.14 подъемы температуры тела до 38С.
16.07.13 у пациента развивается картина ОНМК (слабость в левой верхней конечности, асимметрия лица). Cito выполнена КТ головного мозга, по данным которой у пациента картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА ( в правой теменно-височной области определяется зона пониженной плотности с нечеткими контурами размерами 40*31 мм), по экстренным показаниям для продолжения лечения пациент переводится в неврологическое отделение для больных с ОНМК.
Выполнено УЗТС БЦА, признаков препятствий в доступных визуализации сегментах БЦА не выявлено.
16.07.14 выполнена трансторакальная эхокардиография: ЛП 3,9 см, ОЛП 63 мл. Митральный клапапн: створки уплотнены, неравномерно утолщены, передняя створка «рыхлая», отмечается ее расщепление, часть передней створки пролабирует в полость ЛП до 8 мм, на хордах передней створки визуализируются гиперэхогенные включения округлой формы размерами 3*4 мм, скорость кровотока 0,9 м/с, регургитация 2 степени. Левый желудочек: ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,7 см, КДО 133 мл, ФВ 57%, нарушений локальной сократимости не выявлено. ПП 3,7см ПЖ 2,7см, толщина свободной стенки 4 мм. Аорта уплотнена, диаметр корня 3,7 см. Аортальный клапан трехстворчатый, скорость 1,2 м/с, регургитация 1 степени. Выпот в полости перикарда по задней стенке до 3-4 мм. В левой плевральной полости выпот до уровня 8-9 ребра. Заключение: признаки дегенеративеых изменений митрального клапана с расщеплением передней створки, пролабированием передней створки с умеренной митральной недостаточностью (ИЭ? фиброэластиновый дефицит?). Небольшая концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Небольшая дилатация ЛП. Гидроперикард. Гидроторакс слева.
С 16.07.13 на ЭКГ регистрируется элевация ST до 1 мм в V5-V6, небольшая депрессия сегмента PQ в I, II отведениях.
16.07.14 пациентка осмотрена кардиологом (мною). С учетом клинико-анамнестических данных (молодой возраст, длительный анамнез злоупотребления алкоголем, острое развитие заболевания, лихорадка, анемия, очаги метастатического поражения-инфаркты почек, селезенки, ОНМК, УЗ-изменения МК) достоверным (1большой+3 малых критерия Duke ИЭ) можно считать диагноз: инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, подострое течение.
19.07.14 проведена ЧПЭХОКГ, на краях обеих створок МК выявлен конгломерат мелких и очень подвижных вегетаций. Заключение: «большие» ЭХОКГ-критерии инфекционного эндокардита МК: вегетации на створках, митральная недостаточность 2 степени. Небольшая объемная перегрузка ЛП. Выполнен посев крови на стерильность четырехкратно, микрофлора не обнаружена (посев проводился на фоне антибактериальной терапии).
19.07.14 выполнена повторная ЭГДС: множественные острые язвы желудка, хроническая луковица 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия вновь не проводилась.
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления общемозговой загруженности, отека головного мозга, дислокационного синдрома, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности
21.07.14 выполнена МСКТ головного мозга в динамике, выявлены КТ-признаки ОНМК правой гемисферы без динамики от16.07.1, ОНМК по ишемическому типу с геморрагическим пропитыванием и прорывом в желудочковую систему (118*45 мм) в левой гемисфере
22.07.14 мною выполнена повторная трансторакальная эхокардиография, на МК сохранялись вегетации на створках (на задней створке, ближе к линии коаптации, на хорде), кроме того, в полости ЛЖ на апикальном уровне задней стенки визуализировалось гиперэхогенное однородное образование размерами 2,13*1,,63*1,53 см, эмболоопасное. Данное образование было расценен как внутрисердечное тромбобразование, КДО ЛЖ 109 мл, КСО 54 мл, ФВ 50%. В полости перикарда сохранялся выпот по задней стенке 4-5 мм
Пациент повторно осмотрен кардиологом. Проведен тропониновый тест, результат-резко положительный. На основании клинико-лабораторных данных мною установлен следующий диагноз: первичный инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с поражением митрального клапана, подострое течение, активность 2 степени. Перикардит. Вероятный миокардит. Внутрисердечное тромбообразование. Синдром множественных артериальных эмболий (ОНМК, инфаркты правой почки и селезенки). IIIстепень риска. ХПН II
24.07.14-остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.
На секции выявлены: рак пилорического отдела диффузного типа (перстневидно-клеточный), прорастание его в поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, метастазы в перигастральные, парааортальные лимфоузлы, печень, канцероматоз брюшины. Разлитой серозно-фибринозный асцит-перитонит (5800 мл), левосторонний параканкрозный фибринозный плеврит. Паранеопластический тромбэндокардит , пристеночный тромбоз верхушки сердца с развитием множественных эмболий, вт.ч. в заднюю ветвь ПКА с развитием заднебокового инфаркта миокарда.
Патологоанатомом сделано заключение о том, что смерть наступила от недиагносцированного в клинике рака желудка 4 стадии, осложнившегося паранеопластической гиперкоагуляцией с развитием неинфекционного тромбозирующего эндокардита митрального клапана, в клинике расцененного как первичный бактериальный эндокардит. Данное заключение сделано лишь на исследовании макропрепарата сердца, посев вегетаций образований левого желудочка, гистологическое исследование не производились. Прилагаю снимки секционного материала.