эндокардит митрального клапана с тромбозом (абсцессами?) ЛЖ

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
Ответить
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 84
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

эндокардит митрального клапана с тромбозом (абсцессами?) ЛЖ

Сообщение Тимешова Татьяна »

Пациент К., 1970 г.р. (42 лет) поступил в отделение сосудистой хирургии 02.07.13 с жалобами на отечность и боли в правой и левой нижней конечности (далее -н/к), изменение окраски кожных покровов ног. Из анамнеза заболевания : в апреле 2013 года перенес флеботромбоз глубоких вен левой голени, лечился в хирургическом стационаре в ЦРБ по месту жительства. С 06.06.13 появился отеки на правой н/к. Вновь госпитализирован в х/о по месту жительства с 06.06.13 по 19.06.13, лечение без значимого улучшения. Пациент был направлен в Областную консультационную поликлинику, выполнена КУСГ вен н/к, выявлены признаки тромбоза подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегментов глубоких вен правой н/к, тромбоз ПБВ, с элементами частичной флотации в просвете ОБВ слева. Госпитализирован в ОКБ. Из анамнеза жизни: длительный стаж курения, злоупотреблял алкоголем , лечился у нарколога. Сахарный диабет, АГ, ОНМК, ОИМ, язвенную болезнь, туберкулез, желтуху пациент отрицал.
Объективно: на момент поступление состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розовая, обычной влажности. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин.. Тоны сердца ритмичные. Пульс 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, перкуторно определяется свободная жидкость. В эпигастрии по средней линии имеется грыжевое выпячивание округлой формы 4*4 см, свободно вправимое. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень +10 см , край её плотный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Левая н/к увеличена в объеме, кожа синюшной окраски. Правя н/к увеличена в объеме от лодыжек до паха, икроножные мышцы болезненны при пальпации. Слабо положительный симптом Хоманса справа. Пульсация артерий н/к определяется на всех уровнях, отчетливая с 2 сторон. Предварительный диагноз: подострый тромбоз подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегментов глубоких вен правой н/к, тромбоз подколенно-берцового сегмента слева. Синдром портальной гипертензии. Начато лечение: парентерально антикоагулянты (клексан), пентоксифиллин в/в капельно, венотоники (троксевазин и эскузан per os).
Проведены исследования:
Клинический анализ крови (03.07.14): Нв 108 г/л, эритроциты 3,73, лейкоциты 11,3,тромбоциты 181, базофилы 0, эозинофилы 4, п/я 1, с/я 70,, лимф. 19, мон. 6.
Общий анализ мочи (03.07.14): уд.вес 1012, цвет с/ж,мутноватая, белок 0,03 г/л, эпителий плоский един., лейкоциты 0-1.
Биохимический анализ крови (04.07.14): глюкоза венозная 5,7 мМ, билирубин общий 6,4 мкМ, прямой 1 мкМ, АСАТ 0,40 мккатал/л, АЛаТ 0,5 мккатал/л, тимоловая проба 3,8 SH ед., холестерин общий 4,5 мМ, ЛПВП 1,2 мМ, ЛПНП 3,3 мМ, триглицериды 1,4 мМ, белок 72 г/л, мочевина 5,1 мМ, креатинин 89 мкМ
АТ к ВИЧ не обнаружены, маркеры гепатитов отрицательные,исследования на сифилис: ИФА положительная, РИФ-200 отрицат, РИФ-АБС резко полжительная, ТПГА положительная, МРП отрицат.
ЭКГ: синусовая тахикардия 103 в минуту, горизонтальное направление ЭОС, признаки перегрузки левого желудочка, не исключены очагово-рубцовые изменения в нижней стенке ЛЖ.
Рентгенография органов грудной клетки (3.07.14): легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сердце не увеличено в поперечнике. Левый синус заращен. Плевродиафрагмальные спайки слева.
УЗИ брюшной полости (04.07.13): свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу. Диффузные изменения в паренхиме печени. Объемное образование (гемангиома). Диффузные изменения в поджелудочной железе. Диффузные изменения в паренхиме почек. Признаки нарушения оттока мочи из обеих почек. Нельзя исключить c-r мочевого пузыря.
МСКТ брюшной полости (10.07.13): Асцит. Инфаркт селезенки, правой почки. Киста левой почки. Двухсторонняя каликопиелоэктазия. Гепатомегалия. Гемангиома правой доли печени. Признаки холецистита, утолщения стенок мочевого пузыря.
КУСГ вен н/к в динамике (15.07.14): без существенной динамики. Реканализации нет.
15.07.13 выполнена ЭГДС: пищевод свободно проходим. Слизистая его не изменена. В просвете желудка слизь с примесью желчи. Складки расправляются. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. На задней стенке по большой кривизне обширный полуциркулярный язвенный дефект размерами 3,081,8 см, покрыт фибрином, в дистальной части его фиксирован мелкий сгусток. Кровотечения нет. Заключение: гастрит поверхностный, ДГР, хроническая язва луковицы 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия не проводилась.
С 05.07.14 подъемы температуры тела до 38С.
16.07.13 у пациента развивается картина ОНМК (слабость в левой верхней конечности, асимметрия лица). Cito выполнена КТ головного мозга, по данным которой у пациента картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА ( в правой теменно-височной области определяется зона пониженной плотности с нечеткими контурами размерами 40*31 мм), по экстренным показаниям для продолжения лечения пациент переводится в неврологическое отделение для больных с ОНМК.
Выполнено УЗТС БЦА, признаков препятствий в доступных визуализации сегментах БЦА не выявлено.
16.07.14 выполнена трансторакальная эхокардиография: ЛП 3,9 см, ОЛП 63 мл. Митральный клапапн: створки уплотнены, неравномерно утолщены, передняя створка «рыхлая», отмечается ее расщепление, часть передней створки пролабирует в полость ЛП до 8 мм, на хордах передней створки визуализируются гиперэхогенные включения округлой формы размерами 3*4 мм, скорость кровотока 0,9 м/с, регургитация 2 степени. Левый желудочек: ТМЖП 1,3 см, ТЗС 1,2 см, КДР 4,7 см, КДО 133 мл, ФВ 57%, нарушений локальной сократимости не выявлено. ПП 3,7см ПЖ 2,7см, толщина свободной стенки 4 мм. Аорта уплотнена, диаметр корня 3,7 см. Аортальный клапан трехстворчатый, скорость 1,2 м/с, регургитация 1 степени. Выпот в полости перикарда по задней стенке до 3-4 мм. В левой плевральной полости выпот до уровня 8-9 ребра. Заключение: признаки дегенеративеых изменений митрального клапана с расщеплением передней створки, пролабированием передней створки с умеренной митральной недостаточностью (ИЭ? фиброэластиновый дефицит?). Небольшая концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Небольшая дилатация ЛП. Гидроперикард. Гидроторакс слева.
С 16.07.13 на ЭКГ регистрируется элевация ST до 1 мм в V5-V6, небольшая депрессия сегмента PQ в I, II отведениях.
16.07.14 пациентка осмотрена кардиологом (мною). С учетом клинико-анамнестических данных (молодой возраст, длительный анамнез злоупотребления алкоголем, острое развитие заболевания, лихорадка, анемия, очаги метастатического поражения-инфаркты почек, селезенки, ОНМК, УЗ-изменения МК) достоверным (1большой+3 малых критерия Duke ИЭ) можно считать диагноз: инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, подострое течение.
19.07.14 проведена ЧПЭХОКГ, на краях обеих створок МК выявлен конгломерат мелких и очень подвижных вегетаций. Заключение: «большие» ЭХОКГ-критерии инфекционного эндокардита МК: вегетации на створках, митральная недостаточность 2 степени. Небольшая объемная перегрузка ЛП. Выполнен посев крови на стерильность четырехкратно, микрофлора не обнаружена (посев проводился на фоне антибактериальной терапии).
19.07.14 выполнена повторная ЭГДС: множественные острые язвы желудка, хроническая луковица 12-п кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-п кишки. Биопсия вновь не проводилась.
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастали явления общемозговой загруженности, отека головного мозга, дислокационного синдрома, дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности
21.07.14 выполнена МСКТ головного мозга в динамике, выявлены КТ-признаки ОНМК правой гемисферы без динамики от16.07.1, ОНМК по ишемическому типу с геморрагическим пропитыванием и прорывом в желудочковую систему (118*45 мм) в левой гемисфере
22.07.14 мною выполнена повторная трансторакальная эхокардиография, на МК сохранялись вегетации на створках (на задней створке, ближе к линии коаптации, на хорде), кроме того, в полости ЛЖ на апикальном уровне задней стенки визуализировалось гиперэхогенное однородное образование размерами 2,13*1,,63*1,53 см, эмболоопасное. Данное образование было расценен как внутрисердечное тромбобразование, КДО ЛЖ 109 мл, КСО 54 мл, ФВ 50%. В полости перикарда сохранялся выпот по задней стенке 4-5 мм
Пациент повторно осмотрен кардиологом. Проведен тропониновый тест, результат-резко положительный. На основании клинико-лабораторных данных мною установлен следующий диагноз: первичный инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с поражением митрального клапана, подострое течение, активность 2 степени. Перикардит. Вероятный миокардит. Внутрисердечное тромбообразование. Синдром множественных артериальных эмболий (ОНМК, инфаркты правой почки и селезенки). IIIстепень риска. ХПН II
24.07.14-остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.
На секции выявлены: рак пилорического отдела диффузного типа (перстневидно-клеточный), прорастание его в поджелудочную железу, забрюшинную клетчатку, метастазы в перигастральные, парааортальные лимфоузлы, печень, канцероматоз брюшины. Разлитой серозно-фибринозный асцит-перитонит (5800 мл), левосторонний параканкрозный фибринозный плеврит. Паранеопластический тромбэндокардит , пристеночный тромбоз верхушки сердца с развитием множественных эмболий, вт.ч. в заднюю ветвь ПКА с развитием заднебокового инфаркта миокарда.
Патологоанатомом сделано заключение о том, что смерть наступила от недиагносцированного в клинике рака желудка 4 стадии, осложнившегося паранеопластической гиперкоагуляцией с развитием неинфекционного тромбозирующего эндокардита митрального клапана, в клинике расцененного как первичный бактериальный эндокардит. Данное заключение сделано лишь на исследовании макропрепарата сердца, посев вегетаций образований левого желудочка, гистологическое исследование не производились. Прилагаю снимки секционного материала.
Вложения
2 кам.mp4
(395.61 КБ) 5143 скачивания

2АС
4 камерн.mp4
(546.35 КБ) 5129 скачиваний

4АС
2.mp4
(480.8 КБ) 5131 скачивание

парастернальная позиция по короткой оси на уровне верхушки левого желудочка
-0288.jpg
макропрепарат на секции
(306.05 КБ) 396 скачиваний
-0289.jpg
макропрепарат на секции
(231.23 КБ) 397 скачиваний
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 84
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна »

Прилагаю ЭКГ, а также снимок КУСГ вен нижних конечностей при поступлении
Вложения
-в 1.JPG
ЭКГ 1
(3.33 МБ) 208 скачиваний
-2.JPG
ЭКГ в динамике
(3.19 МБ) 377 скачиваний
-в 3.JPG
ЭКГ в динамике
(2.65 МБ) 220 скачиваний
.JPG
КУСГ вен н/к при поступлении
(977.48 КБ) 364 скачивания
-0287.jpg
Тропониновый тест резко положительный (количественно уровень тропонина в нашей клинике, к сожалению, не определяется)
(140.04 КБ) 398 скачиваний
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Тимешова Татьяна
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 84
Зарегистрирован: Пн дек 02, 2013 7:53 pm
Откуда: Тверь, Областная клиническая больница

Сообщение Тимешова Татьяна »

Снимки, которые не поместились в одно сообщение
Вложения
1.mp4
(430.92 КБ) 5122 скачивания

парастернальная позиция по длинной оси
.mp4
(439.1 КБ) 5123 скачивания

парастернальная позиция по длинной оси с цветным допплеровским картированием
.mp4
(481.5 КБ) 5125 скачиваний

парастерная позиция по короткой оси на уровне верхушки левого желудочка
апик.mp4
(532.83 КБ) 5118 скачиваний

парастерная позиция по короткой оси на уровне верхушки левого желудочка
С наилучшими пожеланиями,
Татьяна Тимешова
Ответить