• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

ИЭ синтетической заплаты после эндовентрикулопластики ЛЖпо Д

Под эгидой ОССН и секции Эхокардиографии РКО
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

ИЭ синтетической заплаты после эндовентрикулопластики ЛЖпо Д

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:08 am

Немного о себе. Клинический ординатор сердечно-сосудистой хирургии-Энгиноев Сослан Тайсумович., клиническая ординатура на базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г.Астрахань. Помимо хирургических навыков, владею трансторакальным и чреспищеводным ЭхоКГ.
"Инфекционный эндокардит повышает интерес врача в развитии инфекционного процесса".
Уильям Барт Ослер, 1893

Больной К.49лет., поступил в ФЦССХ г.Астрахань. С жалобами на : выраженную слабость, постоянные ноющие боли в области сердца, одышку при минимальной физической нагрузке, ознобы, повышение температуры тела до 39. Начало заболевания отмечается с октября 2011г. ? когда стал отмечать повышение температуры тела до 39,2.Неоднокартное стационарное лечение по месту жительства, где при обследовании выявлены вегетации на МЖП, проводилась АБ терапия. После чего отмечал некоторое улучшение состояния. В декабре ухудшение состояния, повышение температуры тела, в посевах крови –St.aureus. В связи с неэффективность консервативного лечения был направлен в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии. Госпитализирован в экстренном порядке. Из анамнеза известно, что в январе 2011г. перенес Q-ИМ. В мае этого же года по месту жительства было выполнено коронарное шунтирование с тромбэктомией из ЛЖ, эндовентрикулопластикой ЛЖ по V.Dor.

St.praesents. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Телосложение нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные с желтушно-землистым оттенком, влажные, чистые. Видимые слизистые бледные. Тургор кожи сохранен. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, мягкая, безболезненная.Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с окружающими тканями.Кости и суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные.При осмотре - выраженная пульсация в области сердца. Верхушечный толчок разлитой. Пульсация сосудов шеи. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: расширены. При аускультации: тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС=PS=120 уд/мин., ритм правильный, наполняемость пульсовой волны снижена. Пульсация на периферических артериях сохранена. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание проводится ослаблено в н/отделах, больше слева. Перкуторный звук укорочен в н/отделах. При аускультации: дыхание везикулярное, ослабленное в н/отделах, там же, больше слева в умеренном кол-ве влажные м/пузырчатые хрипы.Язык влажный, обложен по спинке серым налетом. Аппетит сохранен. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Границы печени по Курлову 9-8-7. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный.Дизурии нет, мочеиспускание свободное. При осмотре поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Пастозность голеней и стоп. Имеется послеоперационный рубец в области грудины (после срединной стернотомии), без признаков воспаления. АД- 100/70 мм.рт.ст. Температура тела -38,4.

ЭхоКГ:при поступлении: Левый желудочек: КДОлж - 125 мл; ФВsimpson - 40 %; Левое предсердие: ЛПдл - 4 см; ЛПшир - 3,6 см; Правое предсердие: ППдл - 3,7 см; ППшир - 3,6 см; Состояние после пластики по Дору: в верушечной области лоцируется флотирующая структура ( заплата), формирование ложной аневризмы ( площадь около 30 см2), заполненной неоднородными , гипоэхогенными тромбомассами . Глобальная сократительная способность миокарда снижена. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Регургитация на митральном клапане 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление в легочной артерии 56 мм рт.ст.

КТ при поступлении
На предоставленных к описанию КТ-томограммах органов грудной клетки с контрастированием (исследование выполнено без ЭКГ-синхронизации) от 13.01.2012 - Субсегментарные фиброателектазы в нижней доле левого легкого, нижней доле правого легкого. Умеренный гидроторакс слева. Состояние после операции на сердце (пластика ЛЖ?), КТ-данные за наличие тромботических масс в полости ЛЖ. В переднем средостении в области III-IV-V межреберий слева по парастернальной линии -отграниченное скопление жидкости неоднородной по структуре, с включениями пузырьков газа размерами 8,8 см (верхне-нижний) - 2,4 см (передне-задний) - 4,6 см (боковой), тесно прилежащее к верхушечной области левого желудочка. Исследование выполнено без болюсного введения контрастного средства и без ЭКГ-синхронизации, высказаться о сообщении полости ЛЖ и ретростернального скопления жидкости не представляется возможным. Аорта не изменена, КТ-данных за диссекцию не выявлено.

Коронарография:
Тип кровоснабжения миокарда: правый.
Ствол ЛКА: проходим.
ПНА: окклюзия от устья, контрастируется через МКШ, шунт состоятелен.
ОА: устьевой стеноз до 75%, стеноз в среднем отделе до 50%.
ВТК: контрастируется из АКШ, шунт к ВТК проходим.
ПКА: тандемный субтотальный стеноз в среднем отделе, дистальное русло сохранено.
Выставлен клинический диагноз:
Вторичный инфекционный эндокардит (Staphylococcus aureus). Несостоятельность эндовентрикулопластики с формированием ложной аневризмы левого желудочка. ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарный артерий. Постинфарктный кардиосклероз (Q ИМ от I 2011г).Состояние после коронарного шунтирования (ПНА, ВТК ОА) с тромбэктомией и реконструкцией левого желудочка по Дору от 30.05.2011. Артериальная гипертензия IIIст Риск 4 (очень высокий) . ХСН IIа .ФК III.
Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Вторичная почечная недостаточность
Лечение : Зивокс в/в 600мг-300мл 2 раза в день, Меронем 1г в/в2 раза в день, Микомакс 100мл 200мг, + ИБС лечение
На следующий день прооперирован
Резекция ложной аневризмы ЛЖ, тромбэктомия из ЛЖ, эндовентрикулопластика по Дор на работающем сердце с ИК-поддержкой. Атипичная резекция нижней доли левого легкого.
Протокол ЭТН. Разрезом в в/3 левого бедра обнаженны ОБА и ОБВ. Подключение АИК по схеме «ОБА - ОБВ» с использованием 1 двуступенчатой венозной канюли. Нормотермическая перфузия с min t-36,0 C и средним АД – 70 мм.рт.ст. Правосторонняя передне-боковая торакотомия. При ревизии выявленно, что стенками ложной аневризмы ЛЖ являются внутренняя поверхность грудной клетки, диафрагма, нижняя доля левого легкого. Все это представляет собой единый воспалительный, фиброзный конгломерат. Острым и тупым путем ложная аневризма отделенна от окружающих тканей. При этом поврежден интимно вовлеченный в воспалительный процесс край нижней доли левого легкого. Выполненна атипичная резекция легкого с ушиванием двухрядным швом (Prolene 5/0). Полость аневризмы вскрыта. Установлен дренаж в ЛЖ.. В полости аневризмы и полости ЛЖ тромботические массы и вегетации - удалены, взяты на посев. Синтетическая заплата после пластики ЛЖ отошла на 2/3 периметра. Также отсеченна и удаленна. Створки МК подвижные, не изменены. Подклапанные структуры не изменены. Выполненна пластика дефекта стенки ЛЖ заплатой из ксеноперикарда по типу пластики по Dor двухрядным обвивным швом (Prolene 2/0). Для уменьшения натяжения шва заплаты наложены сближающие швы за оставленный фиброзный валик по периметру заплаты.
Профилактика аэроэмболии. Плавное прекращение ИК с умеренной инотропной поддержкой. Деканюляция. Гемостаз. Дренаж в левую плевральную полость. Сведение ребер леской МедКапрон швами (3хZ). Швы на мягкие ткани. Рана в в/3 левого бедра дренированна по Редону и ушита послойно.

ЭхоКГ во время выписки: Левый желудочек: КДОлж - 110 мл; КCОлж - 45 мл; ФВsimpson - 55 %; Левое предсердие: ЛПдл - 4 см; ЛПшир - 3,3 см; Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Регургитация на митральном клапане 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт.ст. Перикард без особенностей. В плевральной полости слева незначительное количество жидкости 2,6 см.
Выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендации даны.


Данный клинический случай можно назвать одним из редких. Мною было запрошено в медицинском поисковом системе в PubMed инфекционный эндокардит синтетической заплаты. Всего была найдена только одна работа посвященная :- Infective endocarditis of the Dacron patch-a report of 13 cases at autopsy.
Vaideeswar P, Mishra P, Nimbalkar M.
Cardiovasc Pathol. 2011 Sep-Oct;20(5):e169-75. doi: 10.1016/j.carpath.2010.07.001. Epub 2010 Sep 2.
PMID: 20817568 [PubMed - indexed for MEDLINE]
«Имеется мало болезней ,которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем ИЭ. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти. «


Инфекционный эндокардит (ИЭ) в течении последних 30 лет становится все более значимой проблемой кардиологии, по трем причинам:
- во-первых, за последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняется плохой прогноз и высокая летальность ;
- во-вторых, ИЭ не является однородным заболеванием, а представляет собой различные проявления, изменяющиеся в зависимости от первичных клинических проявлений, лежащих в основе заболевания сердца (если таковые имеются), участия микроорганизмов, наличия или отсутствия осложнений, и основных характеристик пациентов. По этой причине ИЭ требует комплексного подхода, предусматривающего участия многих специалистов, таких как терапевты, кардиологи, хирурги, микробиологи, инфекционисты, невропатологи, нейрохирурги, рентгенологи и патологоанатомы ;
- в-третьих, практические руководства зачастую основаны на мнении экспертов из-за низких показателей заболеваемости, отсутствия рандомизированных испытаний и ограниченного числа мета-анализов.
Заболеваемость ИЭ от одной страны к другой колеблется в пределах 3-10 случаев/100 000 человек в год . В России это показатель достиг 46,3 человек на 1 млн.населения, остается высокой госпитальной летальностью (от 18-до 36%); еще более высоки показатели рецидива эндокардита на протезных клапанах, сопровождающиеся, несмотря на массивную антибиотикотерапию (АБ), высокой смертностью от 25-до 60%. Эти факторы свидетельствуют о наступлении новой волны ИЭ в конце ХХ-XXIвека. Во всех эпидемиологических исследованиях ИЭ соотношение мужчин и женщин составило ≥ 2:1, хотя причины преобладающей доли мужчин мало изучены. Кроме того, пациенты женского пола могут иметь худший прогноз и подвергаться хирургии клапана реже, чем мужчины .
Аспектами современного ИЭ являются формы ИЭ : нозокомиальный, у наркоманов (героиновый, эндокардит правых отделов сердца), у ВИЧ-инфицированных больных, у лиц, находящихся на программном гемодиализе и т.д.
Начиная с 1960-х годов ХХ в. ИЭ изменил свое течение , по сравнению с классическим его описанием и началом АБ эры. Возрастает частота первичного ИЭ у лиц старших возрастных групп ( старше 50 лет) и снижается частота ревматических пороков сердца, как заболевания –предшественника ИЭ.
Проблемы современного ИЭ продолжают оставаться. Вновь возникают спорные вопросы номенклатуры, патогенеза, классификации, диагностических критериев, клиники и лечения ИЭ. ИЭ является постоянно развивающейся болезнью, он связан с эволюцией возбудителей ИЭ, иммунитета человека, окружающей среды, общества, методов лечения. С 1975 г. ВОЗ предложено заменить Endocarditis septicа lenta, затяжной септический, бактериальный эндокардит –определением «ИЭ».
Классификация и определения инфекционного эндокардита.

ИЭ в зависимости от локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства (материала) :
• Левосторонний ИЭ нативного клапана
• Левосторонний ИЭ протезированного клапана (ИЭПК)
- ранний ИЭПК: <1> 1 года после клапанной операции
• Правосторонний ИЭ
• ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер - дефибриллятор)
ИЭ в зависимости от формы приобретения :
• ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи
- Нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков/симптомов ИЭ
- Ненозокомиальный: признаки/симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
1) связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ; или
2) связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений ИЭ; или
3) ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных
• Внебольничный ИЭ: признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (наркоманы):
ИЭ у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования
Активный ИЭ
ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови или
Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции или
Пациент все еще получающий антибактериальную терапию или
Гистопатологические доказательства активного ИЭ
Повторный ИЭ
Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганизмами менее чем
через 6 месяцев после первичного инфицирования
Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные
эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после
первичного инфицирования
Несмотря на совершенствование диагностики ревматических пороков сердца и ИЭ, благодаря применению ультразвуковых методов в России с 1970-х годов реальная ранняя диагностика ИЭ остается проблематичной, даже с применением трансэзофагальной ЭхоКГ.
Рекомендации: эхокардиография (А – Диагностика) Класс a Уровень
доказат. b
1. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии
при вероятном ИЭ I B
2.ЧПЭ рекомендуется у пациентов с высокой клинической
вероятностью ИЭ и нормальной ТТЭ I B
3. Повторная ТТЭ/ЧПЭ в течение 7 – 10 дней рекомендуются в
случаях негативного первичного обследования, когда
клиническая вероятность ИЭ остается высокой I B
4. ЧПЭ следует рассматривать у большинства взрослых
пациентов с вероятным ИЭ, даже в случаях позитивной ТТЭ,
вследствие ее более высокой чувствительности и
специфичности, особенно при диагностике абсцессов и
измерении размеров вегетаций IIa C
5. ЧПЭ не показана пациентам с высоко качественной
негативной ТТЭ и низкой клинической вероятностью ИЭ III C

Рекомендации: эхокардиография (Последующая медикаментозная терапия) Класс a Уровень
доказат. b
1. Повторные ТТЭ и ЧПЭ рекомендуются как можно раньше
при подозрении осложнения ИЭ (новый шум, эмболия,
персистирующая лихорадка, сердечная недостаточность,
абсцесс, атриовентрикулярная блокада) I B
2. Повторные ТТЭ и ЧПЭ должны быть рассмотрены при
неосложненном ИЭ, в порядке диагностики новых
бесшумных осложнений и контроля размеров вегетаций.
Время и форма (ТТЭ или ЧПЭ) при повторном обследовании
зависят от первичных проявлений, вида возбудителя и
первичного ответа на лечение IIa B
В – Интраоперационная эхокардиография
Интраоперационная эхокардиография рекомендуется во всех
случаях ИЭ, требующих оперативного лечения I C
Г – Эхокардиография после завершения терапии
ТТЭ рекомендуется после завершения антибактериальной
терапии для оценки кардиальной и морфологической функции
клапана I C

Анатомические и эхокардиографические определения
Операция/вскрытие Эхокардиография
Вегетация Инфицированные массы
прикреплены к эндокардиальным
структурам или к имплантированному
внутрисердечному материалу Осциллирующие или не осциллирующие
внутрисердечные массы на клапане или
других эндокардиальных структурах или на
имплантированном внутрисердечном
материале
Абсцесс Периклапанная полость
с некротизированным и
гнойным материалом, не
сообщающаяся с
сердечными камерами Утолщенная, негомогенная периклапанная
область с эхоплотным или
эхопросветленным образованием
Псевдоаневризма Периклапанная полость,
сообщающаяся с
сердечными камерами Пульсирующее периклапанное эхо-
свободное пространство определяемое
цветным Допплер потоком
Перфорация Прерывание
непрерывной
эндокардиальной ткани Прерывание непрерывной эндокардиальной
ткани пересекаемым цветным Допплер -
потоком
Фистула Сообщение между
двумя соседними
полостями через
перфорацию Цветное-Допплер сообщение между двумя
соседними полостями через перфорацию
Клапанная
аневризма Мешотчатое
выпячивание клапанной
ткани Мешотчатое выбухание клапанной ткани
Несостоятельность
протезированного
клапана Несостоятельность
протезированного
клапана Параклапанная регургитация, определенная
по ТТЭ/ЧПЭ без или с качающимся
движением протеза
Чувствительность TTЭ колеблется от 40 до 63%, а ЧПЭ - от 90 до 100% . Однако диагностика ИЭ даже с использованием ЧПЭ может быть особенно сложной, когда связана с вовлечением внутрисердечных устройств. Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии уже существующих серьезных поражений (пролапс митрального клапана, кальцинированные дегенеративные поражения, протезирование клапанов), при их очень маленьких размерах (<2> 1:800
Признаки вовлечения эндокарда
• Позитивная для ИЭ ЭХОКГ
Вегетации – абсцесс – новая частичная несостоятельность протезированного клапана
• Новая клапанная регургитация
Малые критерии
• Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъецированных препаратов
• Лихорадка: температура выше 38°С
• Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway
• Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
• Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ .

Диагноз ИЭ определенный при наличии 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев
Диагноз ИЭ возможен при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев
(Адаптировано Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638 (94)).
На современном этапе доказательной медицины ИЭ остается тяжелым клиническим состоянием, «разрушительным эндокардитом», обуславливающим высокую летальность.

Представляю, к вашему вниманию редкие формы ИЭ.
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_001_3.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_001_3.jpg (65 КБ) 5901 просмотр

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:09 am

видео
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_05.jpg
видео
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_05.jpg (43.39 КБ) 5900 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:09 am

видео
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_31.jpg
видео
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_31.jpg (43.26 КБ) 5900 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:10 am

ис
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_31.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.2.20120119.71229.781.dcm_002_31.jpg (43.26 КБ) 5900 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:12 am

кар
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_002_18.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_002_18.jpg (43.95 КБ) 5899 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:12 am

кар
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_002_18.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_002_18.jpg (43.95 КБ) 5899 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:13 am

ИЭ
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_003_13.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_003_13.jpg (43.01 КБ) 5898 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:19 am

видео
Вложения
_004_9.jpg
_004_9.jpg (65 КБ) 5896 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:20 am

цвет
Вложения
_004_4.jpg
_004_4.jpg (64.17 КБ) 5895 просмотров

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:21 am

цвет
Вложения
_004_5.jpg
_004_5.jpg (64.39 КБ) 5894 просмотра

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:21 am

цвет
Вложения
_004_5.jpg
_004_5.jpg (64.39 КБ) 5894 просмотра

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:22 am

картинка
Вложения
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_004_33.jpg
1.2.840.113663.1500.1.315550161.3.21.20120119.72453.109.dcm_004_33.jpg (38.96 КБ) 5893 просмотра

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:24 am

КАГ
Вложения
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000554.512.dcm_21.jpg
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000554.512.dcm_21.jpg (21.41 КБ) 5892 просмотра

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:24 am

КАГ
Вложения
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000560.512.dcm_51.jpg
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000560.512.dcm_51.jpg (18.18 КБ) 5891 просмотр

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 818
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST » Ср июл 16, 2014 12:26 am

КАГ
Вложения
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000564.512.dcm_74.jpg
1.3.12.2.1107.5.4.5.55445.30000012011902485225000000564.512.dcm_74.jpg (18.66 КБ) 5890 просмотров

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость