• Администратор

Как измерить процент стеноза?

Рекомендации, соглашения и прочие документы: ссылки и обсуждение
Practice guidelines, statements etc.

Какой метод Вы предпочитаете для измерения стенозов артерий?

NASCET
0
Голосов нет
ECST
0
Голосов нет
CC (common carotid)
0
Голосов нет
Планиметрия площади
1
100%
 
Всего голосов: 1

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 30, 2019 1:57 am

Для любителей NASCET и ESCT... Попробуйте угадать степень стеноза ВСА, используя только эти критерии...

1-й случай:
Безымянный333.jpg
Безымянный333.jpg (62.71 КБ) 652 просмотра
2-й случай:
Безымянный444.jpg
Безымянный444.jpg (46.64 КБ) 652 просмотра
3-й случай:
Безымянный 5555.jpg
Безымянный 5555.jpg (61.08 КБ) 652 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 1078
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение nikolan70 » Вт июл 30, 2019 2:02 am

Pyankov Vasily писал(а):
Вт июл 30, 2019 1:45 am
И вот наконец то "камень преткновения" - стеноз ВСА в сегменте С1 в или пролонгированный стеноз в бифуркации ОСА
Боюсь я имею наименьший опыт в данной теме, но на представленных картинках измерения по ECST выполнены неверно?
Вложения
142BBCF6-58F3-42B0-9AA3-9643CB10FEAE.jpeg
142BBCF6-58F3-42B0-9AA3-9643CB10FEAE.jpeg (214.44 КБ) 638 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вт июл 30, 2019 2:56 am, всего редактировалось 4 раза.
С уважением, Жуковский Николай.

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Вт июл 30, 2019 2:16 am

Да, не перпендикулярно. Совсем запущенный случай - это когда ВСА отходит от ОСА под таким углом к поверхности кожи, что поперечник не получишь ни передним, ни задним положением датчика. Да еще бифуркация высокая и бляшка кальцинированная. Тогда только скорости и остаются.
Последний раз редактировалось Евгений Межуев Вт июл 30, 2019 2:24 am, всего редактировалось 1 раз.

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Вт июл 30, 2019 2:22 am

Pyankov Vasily писал(а):
Вт июл 30, 2019 1:57 am
Для любителей NASCET и ESCT... Попробуйте угадать степень стеноза ВСА, используя только эти критерии...

1-й случай:

Безымянный333.jpg

2-й случай:

Безымянный444.jpg

3-й случай:

Безымянный 5555.jpg
Именно, что угадать. С изображением работать надо. Вывести поперечник, продольное изображение. Использовать все настройки. Если есть B-flow, то он часто выручает. Скорости посмотреть. Сравнить с контрлатеральной стороной. С ОСА. А на глаз... а смысл?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 30, 2019 2:12 pm

Евгений Межуев писал(а):
Вт июл 30, 2019 2:22 am
[Именно, что угадать. С изображением работать надо. Вывести поперечник, продольное изображение. Использовать все настройки. Если есть B-flow, то он часто выручает. Скорости посмотреть. Сравнить с контрлатеральной стороной. С ОСА. А на глаз... а смысл?
Вот как раз об этом я и пытаюсь твердить все эти годы на Вальсальве и др. форумах. Не на глаз нужно измерять стеноз и не по NASCET... Только комплексный анализ: оптимизация изображения в B-режиме, зуммирование изображения, колоризация, использование высокочуствительных допплеровских и недопплеровских методик оценки кровотока, оценка скоростных показателей кровотока, контрастирование и мультимодальная визуализация позволяют избежать тех ошибок диагностики, которые я вижу каждый день... :(

Теперь, что касается приведенных случаев (все они были около 10 лет назад):
а11111111.jpg
а11111111.jpg (92.32 КБ) 610 просмотров
а22222222.jpg
а22222222.jpg (89.25 КБ) 610 просмотров
а333333333.jpg
а333333333.jpg (126.12 КБ) 610 просмотров
В 1 и 2 случае диагностировался стеноз ВСА 50-69% по диаметру(по критериям гайда SRU). В 3 случае диагностировался стеноз ВСА более 70% по диаметру(по критериям гайда SRU). Все пациенты (они были бессимптомными) были направлены на консультацию к сосудистому хирургу, где им было предложено проведение каротидной эндартерэктомии.

В итоге у первого пациента во время выполненния КЭ случился тяжелый тромбоэмболический инсульт, который его инвалидизировал. У второго пациента инсульт случился через год после проведения процедуры КЭ (у него был диабет и ему никто подробно не объяснил, что сахароснижающие и гипотензивные препараты, аспирин и статины высокой интенсивности с достижением целевых показателей необходимо принимать всю оставшуюся жизнь). Хуже всего случилось с 3 пациентом. В раннем послеоперационном периоде, во время пребывания в стационаре у него произошла фатальная ТЭЛА. Оказалось, что у пациента был активный рак простаты и никто не обратил внимание на наличие у него высокого уровня тромбоцитов в общем анализе крови...

P.S. Эти случаи я привел с целью показать, что когда Вы диагностируете пациенту "гемодинамически значимый стеноз", Вы несете ответственность и за его дальнейшую судьбу... В настоящее время и с нынешней системой здравоохранения в РФ единственный способ улучшить прогноз у Ваших пациентов это или лечить их самостоятельно или работать в тесной кооперации с врачами, которым Вы доверяете.
Пьянков Василий Алексеевич

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Вт июл 30, 2019 3:46 pm

Спасибо за интересные случаи. Вообще, полностью согласен. Но примеров можно и противоположных накидать. Например - мужчину беспокоили боли в шее. Он пришел на УЗДС БЦА. Я описываю ему критический стеноз ВСА 95 %. ЛСК там что-то около 600 см/с. Извините, без картинок. Отправляю его к сосудистым. Можно сказать отвожу за руку. Он говорит зайду после праздников. Говорю - не надо после праздников. Давайте сейчас. Хирург говорит: оперируем. Пациент уезжает в санаторий на воды. Лечить остеохондроз. Массаж и воды снимают все его жалобы. Слепой допплер показывает, что все у него в порядке и никаких стенозов нет. Потом он переделывает исследование в какой-то шарашкиной конторе. Опять все у него хорошо. Потом он приводит свою жену на обследование. Она моя старая пациентка. Я говорю - давайте я вас посмотрю. Там уже окклюзия. Но пассаран. Уходят. Через пару дней звонит жена. Что делать, муж перестал говорить. Инсульт. Потом он сам захотел делать эту бесполезную ЭИКМА. Сделал. И бестолку. Выводы не буду делать.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 30, 2019 4:49 pm

Евгений Межуев писал(а):
Вт июл 30, 2019 3:46 pm
Спасибо за интересные случаи. Вообще, полностью согласен. Но примеров можно и противоположных накидать. Например - мужчину беспокоили боли в шее. Он пришел на УЗДС БЦА. Я описываю ему критический стеноз ВСА 95 %. ЛСК там что-то около 600 см/с. Извините, без картинок. Отправляю его к сосудистым. Можно сказать отвожу за руку. Он говорит зайду после праздников. Говорю - не надо после праздников. Давайте сейчас. Хирург говорит: оперируем. Пациент уезжает в санаторий на воды. Лечить остеохондроз. Массаж и воды снимают все его жалобы. Слепой допплер показывает, что все у него в порядке и никаких стенозов нет. Потом он переделывает исследование в какой-то шарашкиной конторе. Опять все у него хорошо. Потом он приводит свою жену на обследование. Она моя старая пациентка. Я говорю - давайте я вас посмотрю. Там уже окклюзия. Но пассаран. Уходят. Через пару дней звонит жена. Что делать, муж перестал говорить. Инсульт. Потом он сам захотел делать эту бесполезную ЭИКМА. Сделал. И бестолку. Выводы не буду делать.
У меня такие случаи тоже были. Убедить бессимптомного пациента в необходимости оперативного лечения бывает очень непросто. Вот для этого и нужно, чтобы была кооперации между врачами. В моем регионе кооперации с нашими сосудистыми хирургами нет. Им выгодно оперировать более лёгких и более молодых больных, иногда с сомнительными степенями тяжести стеноза по данным ангиографии.
Пьянков Василий Алексеевич

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт июл 30, 2019 5:23 pm

В США тоже не все гладко с неинвазивной диагностикой тяжести стеноза каротидных артерий.
Carotid Stenosis: Utility of Diagnostic Angiography.

RESULTS: Overall, medical or surgical decision management was changed in 43% (107/243) of cases investigated with digital subtraction angiography owing to a discrepancy between the measured percentage stenosis. In patients with potentially treatable carotid stenosis, angiography revealed nonsignificant stenosis 25.7% of the time.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30336298/
Пьянков Василий Алексеевич

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2205
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт авг 02, 2019 10:58 am

Интересная тема получается!
Несколько пожеланий:
1. По поводу названия - обсуждаем каротидный бассейн (может это отразить)
2. Голосовалка - тут надо бы подумать..
3. Не совсем в тему будет, но в одном месте - структура атеросклеротических бляшек (опубликовать стандартное общепринятое описание) и патологическая извитость... В качестве последнего ссылка с другого сайта - это часть ответа проф. Куликова В.П. https://www.usclub.ru/upload/files/user ... 854433.pdf Хотя не знаю, нарушаю ли я авторские права... Но это в открытом доступе...
Андрей Семёнович Бушмелев

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Сб авг 03, 2019 12:18 am

Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
Вложения
20190802_094512.jpg
(3.52 МБ) 0 скачиваний
20190802_094458.jpg
(3.25 МБ) 0 скачиваний
20190802_094449.jpg
(3.68 МБ) 0 скачиваний
20190802_094437.jpg
(3.34 МБ) 0 скачиваний

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Сб авг 03, 2019 1:45 am

Евгений Межуев писал(а):
Сб авг 03, 2019 12:18 am
Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
И все ошибочно. :-)
Пьянков Василий Алексеевич

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Сб авг 03, 2019 10:36 am

Pyankov Vasily писал(а):
Сб авг 03, 2019 1:45 am
Евгений Межуев писал(а):
Сб авг 03, 2019 12:18 am
Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
И все ошибочно. :-)
Одна ошибка дополняет другую и получается в конце верный результат

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Вс авг 04, 2019 10:38 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Сб авг 03, 2019 1:45 am
Евгений Межуев писал(а):
Сб авг 03, 2019 12:18 am
Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
И все ошибочно. :-)
Хорошо бы аргументировать.

Pyankov Vasily
Сообщения: 4332
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Pyankov Vasily » Пн авг 05, 2019 1:28 am

Евгений Межуев писал(а):
Вс авг 04, 2019 10:38 pm
Pyankov Vasily писал(а):
Сб авг 03, 2019 1:45 am
Евгений Межуев писал(а):
Сб авг 03, 2019 12:18 am
Сегодняшний пациент. Иллюстрация как по-разному можно описать один и тот же стеноз.
И все ошибочно. :-)
Хорошо бы аргументировать.
Пожалуйста:

1. По приведенным слайдам не видно где отходит НСА. Пытаться измерить в данном случае процент стеноза по NASCET можно по разному (диаметр B, на мой взгляд, измерен не по формуле NASCET не в месте максимального стеноза ВСА).
2. Визуализация вполне приличная, поэтому наиболее точные измерения будут в В-режиме, а не в B-flow, в котором как и в допплеровских режимах возможны ошибки. Никогда не нравился B-flow у GE.
3. Допплеровский угол не совсем корректен и вданном случае я бы ориентировался как раз на направление кровотока. Контрольный объем нужно всегда смещать, чтобы выявить зону максимального допплеровского сигнала.
4. Измерения по диаметру и площади проведены не перпендикулярно стенке сосуда (это видно по его не округлой форме).

Впрочем это всего лишь мое субъективное мнение и большого значения в данном случае не играет. Здесь все не сложно (комбинация B-режима, ЦДК и импульсного допплера) вполне достаточна. Я бы вычислил стеноз ВСА 45-49% по диаметру (обычно при стенозах<50% пишу диапазон +-5% по диаметру, часто на глаз; раньше всегда перепроверял, но и сейчас когда периодически перепроверяю всегда совпадает). В заключении бы указал стеноз ВСА<50% по диаметру.
Пьянков Василий Алексеевич

Евгений Межуев
Сообщения: 24
Зарегистрирован: Сб дек 14, 2013 9:38 am

Re: Как измерить процент стеноза?

Сообщение Евгений Межуев » Пн авг 05, 2019 2:24 am

Василий Алексеевич, спасибо за подробную аргументацию. Сразу отметил, что не все измерения у меня так уж ошибочны, как Вы написали сначала. Значения NASCET у меня равны 44,67%, что совпадает с Вашим результатом <50%. Скорости коррелируют полностью, то есть не превышают 125 см/с. Согласен, что угол не вполне выставлен. Но могу уверить, что данная скорость максимальна. Контрольный объём смещал.
По опыту работы знаю, что результат ангиографии будет таким же. То есть, направлять пациента на нее не стоит.
В заключении я, помимо прочего, написал так:
ВСА справа - стеноз 45% NASCET, 65-70% ECST, 86% по площади. Скорости и описанте АСБ только в описательной части. Фото распечатал, к заключению прикрепил.
Считаю своё отношение вполне добросовестным. К диалогу с направляющими врачами открыт. Считаю очень важным не только следовать современным международным рекомендациям, но всегда учитывать реальную ситуацию в которой работаю. Да, это местечковые традиции, но люди работают по-своему уже не один десяток лет и помогают как могут пациентам. Отклоняюсь от темы, но это влияет.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость