• Администратор

ESC 2018: Визуализация при сердечной недостаточности: кому/когда/какую

Обсуждение медицинских новостей
Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ESC 2018: Визуализация при сердечной недостаточности: кому/когда/какую

Сообщение AOkhotin » Чт авг 30, 2018 2:15 pm

Визуализация при сердечной недостаточности: кому/когда/какую

Carla PLYMEN (London GB)
Клинический случай из Лондона для затравки.
https://esc365.escardio.org/Congress/ES ... iomyopathy (доступны слайды и видео)
Пожилой больной, курильщик, поступает в больницу с клинической картиной пневмонии (вторичная бактериальная, на фоне гриппа). При входе высокий тропонин, в связи с чем делают фокусное Эхо карманным прибором (V-scan). Обнаруживают снижение сократимости левого желудочка, в связи с чем делают полноценную эхокардиографию: диффузное снижение сократимости левого желудочка без локальных нарушений с некоторой асинхронией сокращения, на ЭКГ неспецифические нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Следующим шагом делают МРТ, которое полностью подтверждает находки ЭхоКГ, но картинки еще более красивые. Плюс к этому — отсутствие фиброза, отсутствие отека.
Дальше делают КТ-ангиографию, находят окклюзию передней нисходящей артерии. Делают обычную коронарную ангиографию, подтверждают окклюзию и ставят стент. Сократимость левого желудочка быстро восстанавливается.

Экспертная панель обсуждает, зачем столько имаджинга, почти все сходятся на том, что КТА и МРТ были лишними. Достаточно было эхокардиографии и обычной ангиографии. Кто-то робко высказывает мысль, что окклюзия передней нисходящей артерии могла быть сопутствующей находкой, а нарушения сократимости — результатом воспаления, прошедшего к моменту выполнения МРТ (мне кажется, что помимо воспаления, это могла быть стрессовая кардиомиопатия, уж больно быстро восстановилась сократимость).

Raymond GIBBONS (Rochester US)
Надо или не надо смотреть жизнеспособность при ишемической кардиомиопатии: что говорят гайдлайны?

https://esc365.escardio.org/Congress/ES ... elines-say (доступны слайды и видео)
STICH Trial: коронарное шунтирование улучшало выживаемость (слегка) при продолженном наблюдении (в исходном исследовании нет). Но влияние на выживаемость не зависело от выявления жизнеспособного миокарда.
В исследовании с больными, аналогичными STICH, которым выполнялось коронарное шунтирование или ангиопластика, результаты шунтирования были лучше (но в принципе мы и так знали, что систолическая дисфункция ЛЖ — аргумент в пользу шунтирования).
Гайдлайны противоречивы и обтекаемы: оценка жизнеспособности вполне целесообразна перед реваскуляризацией.
Ждем результатов исследований в ближайшие годы: IMAGE HF, REVIVE-BCIS2.
Выводы: оценка жизнеспособности, вероятно, осмысленна у больных высокого риска, как аргумент в пользу реваскуляризации. Гайдлайны особо не помогают, надо решать индивидуально и ждать появления эвиденса.



Jelena CELUTKIENE (Vilnius - LT)
Еще один случай из Литвы для обсуждения.
https://esc365.escardio.org/Congress/ES ... iomyopathy (доступны слайды и видео)
Мужчина, алкоголик, диабетик и курильщик, с бронзоватыми кожными покровами, поступает с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка. После длительного обсуждения, чем он может болеть, делается сразу несколько имаджинговых исследований, среди которых МРТ в режиме T2*, которое выявляет у него в миокарде и печени много железа. Тогда берут анализ на ферритин и железо, и они оказываются очень высокими.
После полугода лечения эритроцитаферезом, деферипроном и стандартными препаратами от ХСН больной выздоровел. И при повторной МРТ в режиме T2* уменьшилось количество железа в печени и сердце. Метод позволяет не только выявлять гемохроматоз, но и оценивать эффективность лечения.
Резонный вопрос от экспертной панели: почему не взяли сразу железо/ферритин, и как результаты визуализации повлияли бы тогда на лечение? (Никак.)


Patricia PELLIKKA (Rochester US)
Нужен ли имаджинг при неишемической кардиомиопатии: что говорят гайдлайны?
https://esc365.escardio.org/Congress/ES ... elines-say (доступны слайды и видео)
Сердечная недостаточность — клинический, а не инструментальный диагноз.
Но иногда без визуализации поставить его трудно. Приводит пример: больной с одышкой при нагрузке, при эхокардиографии все в порядке. При стресс-эхокардиографии ишемии не выявлено, но появляются признаки тяжелой диастолической дисфункции (не растет e’, E/e’ повышается в 11 до 21).
В общем, эхокардиография на первом месте, все остальное дополнительно и не всегда нужно. МРТ на втором месте после эхокардиографии, если эхокардиография неинформативна (плохо видно и так далее). Остальные методы для ответа на конкретные вопросы при подозрении на конкретные диагнозы.
ПЭТ/КТ при саркоидозе (поражение легких), МРТ при амилоидозе, сцинтиграфия с пирофосфатом для подозрении на TTR-амилоидоз (и дифф. диагноза с AL-амилоидозом) и др.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3975
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: ESC 2018: Визуализация при сердечной недостаточности: кому/когда/какую

Сообщение Pyankov Vasily » Сб сен 01, 2018 12:40 am

Экспертная панель обсуждает, зачем столько имаджинга, почти все сходятся на том, что КТА и МРТ были лишними. Достаточно было эхокардиографии и обычной ангиографии. Кто-то робко высказывает мысль, что окклюзия передней нисходящей артерии могла быть сопутствующей находкой, а нарушения сократимости — результатом воспаления, прошедшего к моменту выполнения МРТ (мне кажется, что помимо воспаления, это могла быть стрессовая кардиомиопатия, уж больно быстро восстановилась сократимость).
У нас таких пациентов умудряются пролечить от пневмонии антибиотиками и выписать с выздоровлением! :D
STICH Trial: коронарное шунтирование улучшало выживаемость
(слегка
) при продолженном наблюдении (в исходном исследовании нет). Но влияние на выживаемость не зависело от выявления жизнеспособного миокарда.
Не хотят у нас слегка улучшать выживаемость в регионах со слабенькой кардиохирургией и пациенты, аналогичные STICH месяцами ждут вердикт из Алмазова или др. федеральных центров....
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3585
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ESC 2018: Визуализация при сердечной недостаточности: кому/когда/какую

Сообщение AOkhotin » Сб сен 01, 2018 1:32 pm

Pyankov Vasily писал(а):
Сб сен 01, 2018 12:40 am
У нас таких пациентов умудряются пролечить от пневмонии антибиотиками и выписать с выздоровлением! :D
Думаю, что иногда пациентам от этого одна польза.
Не хотят у нас слегка улучшать выживаемость в регионах со слабенькой кардиохирургией и пациенты, аналогичные STICH месяцами ждут вердикт из Алмазова или др. федеральных центров....
Подозреваю, что при том уровне кардиохирургии и около, с которым мы имеет дело, этот небольшой тренд в сторону выживаемости будет нивелирован (или даже перевернут) хирургическими и послеоперационными осложнениями.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость