Вальсальва

Сегодня начинается Конгресс Европейского Общества Кардиологов в Мюнхене. В этой теме буду публиковать некоторые новости и репортажи с конгресса (у меня пресс-аккредитация от Вальсальвы). Также следите за телеграм-каналом и фейсбуком Вальсальвы.

Приглашаю и других коллег делиться новостями с конгресса в этой теме.

Телеграм канал: https://telegram.me/valsalvaru
Фейсбук: https://www.facebook.com/valsalva.ru/

Новые гайды от ESC.

ESC/ESH Arterial Hypertension (Management of)
ESC Clinical Practice Guidelines

https://www.escardio.org/Guidelines/Cli ... agement-of

ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization

https://www.escardio.org/Guidelines/Cli ... elines-for

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction

https://www.escardio.org/Guidelines/Cli ... Infarction

Cardiovascular Diseases during Pregnancy

https://www.escardio.org/Guidelines/Cli ... agement-of

SCOT-HEART: КТ-ангиография снижает риск инфаркта

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805971

Исследование SCOT-HEART, опубликовано в NEJM.
Пациенты: Больные со стабильными болями в груди, направленные к кардиологу. 4000 пациентов, средний возраст 57 лет, у большинства нормальный ЭКГ-стресс-тест (67%).
Интервенция: КТ-ангиография в дополнение к “стандартному обследованию”, включавшему в себя ЭКГ-стресс-тест.
Группа сравнения: КТ-ангиография не проводилось. Исследование рандомизированное, но не слепое, результаты КТ-ангиографии сообщались лечащим врачам.
Исходы: оценивалась общая частота смертей и инфарктов миокарда в течение 5 лет.

Частота смерти и нефатального инфаркта миокарда в группе КТА была ниже: 2,3% против 3,9% в группе без КТА, но за счет нефатальных инфарктов, а не смерти.
Частота обычной ангиографии и реваскуляризации в группах тоже не различалась: 23,6% и 13,5% в группе КТА, и 24,2% и 12,9% в группе без КТА. При этом доля пациентов, которым была начата профилактическая (19,4 против 14,7%) или антиангинальная (13,2% против 10,7%) терапия в группе КТА была больше.

Вряд ли такое снижение числа инфарктов можно объяснить только лишь назначением профилактической терапии большему числу больных. Вероятнее, дополнительные знания об анатомии позволили назначить эту терапию больным более высокого риска. Можно предположить, что коронарная реваскуляризация, которая не различалась по частоте в двух группах, в группе КТА выполнялась по прогностически более значимым анатомическим показаниям (стеноз ствола, проксимальная передняя нисходящая артерия).

Bernard COSYNS (Brussels, BE)
POCUS — point of care ultrasound
Быстрый прикроватный ультразвук при острой клапанной патологии.
Не заменяет эхо и даже не заменяет “сокращенное эхо”, как правило выполняется врачами, не владеющими Эхо. У них карманные аппараты УЗИ есть на скорой помощи и врачи скорой (или парамедики) передают изображения в госпиталь, обсуждая с врачом тактику. Позволяет исключить грубую клапанную патологию (тромбоз протеза, отрыв створки, расслаивание аорты, инфекционный эндокардит), но часто приходится делать эхокардиографию из-за сомнительных неподтверждающихся находок.
Помимо собственно клапанной патологии, можно увидеть ее последтсвия: отек легких, нарушение сократимости, расширение нижней полой вены.
POCUS должен быть частью физикального исследования, но не заменять его (в частности, не заменять аускультацию).
Опасность ложно-отрицательных результатов: необосованное исключение клапанной патологии. Ложно-положительные результаты ведут к лишним исследованиям.
Должно быть формальное обучение и строго определено, что искать, а что нет.

Ole-Alexander Breithardt (Kassel, DE)
Прикроватный ультразвук во время реанимации.
Можно оценить:
Механическую активность сердца.
Размеры правых отделов (их увеличение при ТЭЛА)
Перикардильный выпот
Плевральный выпот (указывает на давность процесса)
Волемический статус
Функцию и размеры левого желудочка

Могут быть серьезные ошибки. Пример: больная с ТЭЛА и преходщим подъемом сегмента ST. Два врача, не владеющих эхокардиографией, делают POCUS и видят дисфункцию левого жеоудочка. Больной идет в катлаб, стентируют огибающую артерию, но больному лучше не ставится. Оказывается, это ТЭЛА, но из-за неправильной ориентации датчика и ментальной фиксации на подъеме ST, правый желудочек приняли за левый, причем два врача подряд.

Другой случай: больная с преходящим подъемом ST и болями в груди. При прикроватном УЗИ большая аорта и перикардиальный выпот. То есть диссекция аорты. А кардиохирургия у них в другом корпусе, довести не успели. Мораль: а вот если бы на скорой посмотрели ультразвуком, то сразу бы повезли в правильный корпус.

Во время реанимации. Проведение ультразвука увеличивает время без компрессий. Но если специально проводить обучение и действовать строго по протоколу (смотреть не более 10 с, а затем не менее 2 мин качать), то на время без компрессией не влияет, но позволяет выявить состояния, требующие дополнительных вмешательств: тампонада, ТЭЛА. Отсутствие какой-либо механической активности левого желудочка — прогностически плохой признак, но бывает, что выживают и с таким, поэтому все равно продолжать стандартный CPR.
Наиболее удобный доступ для ультразвука во время CPR — субксифоидальный.

p.s. Очень нервничают, что некардиологи будут смотреть сердце, и что-нибудь не то увидят.

Jedrzej HOFFMAN (Frankfurt am Main, DE)
10 главных моментов из новых рекомендаций по реваскуляризации:

1. Боль в груди вызывает не только обструктивный атеросклероз.
2. Типичная стенокардия, нетипичная стенокардия и атипичные боли: нужно собирать анамнез и смотреть больного.
3. Анализы. При постановке диагноза: тропонин, общий анализ крови, функция почек. Перед начало лечения липидный профиль и функция печени.
4. ЭКГ в 12 отведениях и эхокардиография всем больным со стабильной ИБС.
5. Оценить претестовую вероятностью, а дальше по алгоритму:
Неинвазивная диагностика (стресс-тест) ==> Оценка индивидуального риска ==> Возможно: инвазивная диагностика.
6. Выбор стресс-теста в зависимости от претестовой вероятности: низкий риск — ЭКГ, более высокий — с визуализацией.
7. Коронарная КТ при низкой претестовой вероятности или сомнительных результатах стресс-теста.
8. Оценка коронарной анатомии (инвазивно и неинвазивно) для более точной оценки риска.
9. Если неинвазивных данных об ишемии нет, используйте FFR и внутрисосудистую оценку морфологии (IVUS, OCT) для решения вопроса о реваскуляризации.
10. Всегда используйте стенты с лекарственным покрытием и назначайте двойную антиагрегантную терапию на 6—12 мес.

Benefit of aspirin for primary prevention of cardiovascular events remains unclear

ARRIVE trial results

Once-daily aspirin failed to reduce the rate of primary cardiovascular events in patients with no known cardiovascular disease and moderate cardiovascular risk, reports Professor J Michael Gaziano (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts, USA) in a Hot Line session yesterday, with simultaneous publication in The Lancet (1).

Первое большое рандомизированное контролируеме исследование аспирина для первичной профилактики ССЗ в группе пациентов с 20-30% 10-летним риском ССЗ. 12546 участников, 60 месяцев медиана наблюдения. Преимущества аспирина не выявлено.

Цитата дня:

“The use of aspirin remains a decision that should involve a thoughtful discussion between a clinician and a patient given the need to weigh the cardiovascular and cancer benefits against the bleeding risks, patient preferences, cost and other factors,”

https://www.escardio.org/Congresses-&-E ... +Monday+27

Tafamidis improves outcome in transthyretin amyloid cardiomyopathy

“It is important to note that the overall benefit observed with tafamidis was not only statistically, but also clinically, meaningful. This treatment could make a real difference to the lives of individuals diagnosed with hereditary or wild-type ATTR-CM.

https://www.escardio.org/Congresses-&-E ... Tuesday+28

Спасибо большое за информацию!!!