Вальсальва

Меня все время учили при аортальном стенозе нельзя бета-блокеры. Время меняется и доказательная кардиология видимо тоже... )
На ESC-2017 был стендовый доклад про лечение метапрололом сукцинатом больных с умеренный/тяжелым аортальным стенозом , что скажите коллеги по этому поводу ? Ваше мнение...

Зачем лечить бессимптомный аортальный стеноз вообще не очень ясно. Не думаю, что бета-блокаторы сильно повлияют на прогрессирование, а именно оно будет определять прогноз.
Что касается симптомных больных, которым по тем или иным причинам недоступна хирургическая помощь (в моей практике таких около 80%), то очень многим из них бета-адреноблокаторы помогают симптоматически, тогда как прогноз их в любом случае пессимистичен.

AOkhotin писал(а): ↑

Ср сен 13, 2017 8:17 pm

Зачем лечить бессимптомный аортальный стеноз вообще не очень ясно. Не думаю, что бета-блокаторы сильно повлияют на прогрессирование, а именно оно будет определять прогноз.
Что касается симптомных больных, которым по тем или иным причинам недоступна хирургическая помощь (в моей практике таких около 80%), то очень многим из них бета-адреноблокаторы помогают симптоматически, тогда как прогноз их в любом случае пессимистичен.

Такой же вопрос задали докладчику, ответ был таков , что бы уменьшить градиент, и увеличить площадь открытия клапана. Тем самым у нас стеноз от тяжелого перейдет к умеренному. Я просто не могу себе представить это...как это вообще возможно, мог бы понять , если механизм был бы другой , препарат растворял бы каким то образом кальций и т д... Время покажет, просто интересно стало... Помню случай больного направили на TAVI , ему необходимо было сделать КТ, т к у пациента была тахикардия, рентгенологи попросили снизить частоту, больного дали бета блокер , больной дал остановку на столе....

Из постера следует, что площадь открытия не менялась. То, что может снижаться градиент и уменьшаться потребность миокарда в кислороде -- понятно, но если стеноз бессимптомный -- так ли это важно? Если стеноз симптомный, и симптомы обусловлены ишемией при нагрузке, то бета-адреноблокаторы закономерно могут помочь (и помогают). Использовать их, конечно, надо осторожно, при условии хорошей сократимости (а при АС она часто бывает не просто хорошей, а повышенной), начиная с малых доз. Если у больного компенсаторная тахикардия и тяжелая ХСН, компенсированная только высоким симпатическим тонусов, то не очень удивительного, что разовая доза бета-блокатора вызывала остановку.

Вот и в самом свежем гайде ESC пишут о бесперспективности медикаментозной терапии аортального стеноза.

Пишут не совсем о бесперспективности. Пишут о том, что на прогноз не влияет. А на симптоматику очень даже может влиять.
Впрочем, "выживаемость" некоторых больных с критическим аортальным стенозом меня сильно удивляет.
Вот, скажем, сейчас у нас лежит в отделении больная, 98 лет, у который симптомный аортальный стеноз был выявлен в 2007 г.
Получает постоянно: бисопролол 15 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, фуросемид 80 мг/сут, нитраты (да, нитраты). С отеками легких попадает в больницу несколько раз в год, но держится уже 10 лет.

AOkhotin писал(а): ↑

Сб сен 30, 2017 11:22 am

Пишут не совсем о бесперспективности. Пишут о том, что на прогноз не влияет. А на симптоматику очень даже может влиять.
Впрочем, "выживаемость" некоторых больных с критическим аортальным стенозом меня сильно удивляет.
Вот, скажем, сейчас у нас лежит в отделении больная, 98 лет, у который симптомный аортальный стеноз был выявлен в 2007 г.
Получает постоянно: бисопролол 15 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, фуросемид 80 мг/сут, нитраты (да, нитраты). С отеками легких попадает в больницу несколько раз в год, но держится уже 10 лет.

AOkhotin писал(а): ↑

Сб сен 30, 2017 11:22 am

Пишут не совсем о бесперспективности. Пишут о том, что на прогноз не влияет. А на симптоматику очень даже может влиять.
Впрочем, "выживаемость" некоторых больных с критическим аортальным стенозом меня сильно удивляет.
Вот, скажем, сейчас у нас лежит в отделении больная, 98 лет, у который симптомный аортальный стеноз был выявлен в 2007 г.
Получает постоянно: бисопролол 15 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, фуросемид 80 мг/сут, нитраты (да, нитраты). С отеками легких попадает в больницу несколько раз в год, но держится уже 10 лет.

У меня тоже есть парочка таких пациентов 90+, которые каждые 3 месяца попадают в стационар... Но еще большая проблема с пациентами старше 75 лет у которых есть тяжелый аортальный стеноз и нет серьезных сопутствующих заболеваний. Все мои попытки пристроить их на TAVI пока оказались безуспешны. Стоимость процедуры очень высокая и наши кардиологии, а тем более чиновники от здравоохранения плохо о ней осведомлены.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Чт окт 05, 2017 11:32 pm

AOkhotin писал(а): ↑

Сб сен 30, 2017 11:22 am

Пишут не совсем о бесперспективности. Пишут о том, что на прогноз не влияет. А на симптоматику очень даже может влиять.
Впрочем, "выживаемость" некоторых больных с критическим аортальным стенозом меня сильно удивляет.
Вот, скажем, сейчас у нас лежит в отделении больная, 98 лет, у который симптомный аортальный стеноз был выявлен в 2007 г.
Получает постоянно: бисопролол 15 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, фуросемид 80 мг/сут, нитраты (да, нитраты). С отеками легких попадает в больницу несколько раз в год, но держится уже 10 лет.

У меня тоже есть парочка таких пациентов 90+, которые каждые 3 месяца попадают в стационар... Но еще большая проблема с пациентами старше 75 лет у которых есть тяжелый аортальный стеноз и нет серьезных сопутствующих заболеваний. Все мои попытки пристроить их на TAVI пока оказались безуспешны. Стоимость процедуры очень высокая и наши кардиологии, а тем более чиновники от здравоохранения плохо о ней осведомлены.

Если нет серьезных сопутствующих заболеваний , зачем TAVI? и почему пациентов тогда не направляют хотя бы на открытую ? Я про пациентов кому 75...

EnginoevST писал(а): ↑

Пн окт 09, 2017 2:35 pm

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Чт окт 05, 2017 11:32 pm

AOkhotin писал(а): ↑

Сб сен 30, 2017 11:22 am

Пишут не совсем о бесперспективности. Пишут о том, что на прогноз не влияет. А на симптоматику очень даже может влиять.
Впрочем, "выживаемость" некоторых больных с критическим аортальным стенозом меня сильно удивляет.
Вот, скажем, сейчас у нас лежит в отделении больная, 98 лет, у который симптомный аортальный стеноз был выявлен в 2007 г.
Получает постоянно: бисопролол 15 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, фуросемид 80 мг/сут, нитраты (да, нитраты). С отеками легких попадает в больницу несколько раз в год, но держится уже 10 лет.

У меня тоже есть парочка таких пациентов 90+, которые каждые 3 месяца попадают в стационар... Но еще большая проблема с пациентами старше 75 лет у которых есть тяжелый аортальный стеноз и нет серьезных сопутствующих заболеваний. Все мои попытки пристроить их на TAVI пока оказались безуспешны. Стоимость процедуры очень высокая и наши кардиологии, а тем более чиновники от здравоохранения плохо о ней осведомлены.

Если нет серьезных сопутствующих заболеваний , зачем TAVI? и почему пациентов тогда не направляют хотя бы на открытую ? Я про пациентов кому 75...

Вероятно потому что в РФ (за исключением отдельных центров) очень плохо выхаживают пациентов старше 75 лет после кардиохирургических операций. Во многих регионах со слабой кардиохирургией такие операции превращаются в лотерею 50 на 50..

P.S. Да еще про пресловутую Heart Team забыл. Где они реально работают кроме отдельных центров?

....However, the final decision between SAVR and TAVI (including the choice of access route) should be made by the Heart Team after careful individual evaluation.

2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease