ACC15: протезированные клапаны

Обсуждение медицинских новостей

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

ACC15: протезированные клапаны

Сообщение AOkhotin »

#ACC15 Протезированные клапаны
(много букв, но в конце два крутых клинических случая)

William Zoghbi, Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Texas
Протезированные клапаны: методы оценки и наблюдение

Эхокардиография, в первую очередь допплеровское исследование (градиент, форма спектра). Помимо эхокардиографии -- флуороскопия, КТ, трехмерная эхокардиография (в том числе чреспищеводная).
Затруднена оценка аортальной недостаточности за счет околоклапанных фистул после эндоваскулярного протезирования аортального клапана из-за того, что фистулы очень эксцентричные, могут быть перпендикулярны потоку через клапан. Следует ориентироваться на суммарную площадь поперечного сечения фистул, а также на вторичные гемодинамические показатели (ну и само собой на клинику).

Выводы, что оценка должна быть с учетом клинической картины, типа и размера протеза, обязательно должны быть данные о градиентах после операции. Если эхокардиографии недостаточно, чреспищеводная эхокардиография флуороскопия, КТ.

Richard Whitlock, McMaster University, Канада
Периоперационное ведение больных после протезирования клапанах


Данных мало, проведение исследований затруднено устоявшимися практиками. Осложнений мало. (Предлагают проводить исследования в тех странах, где осложнений пока еще много -- например, в Индии).

При субтерапевтических дозах варфарина в раннем послеоперационном периоде число тромбозов клапана растет незачительно или не растет вовсе (ОР 0.9), тогда как число больших кровотечений резко снижается по сравнению с полными дозами варфарина (ОР 3.23 для полных доз).
Низкомолекулярный гепарин эффективнее простого гепарин в полных дозах, в низких дозах примерно одинаково.

Поздняя профилактика
В целом эффективность варфарина очень высока, хотя данные не очень надежные (исследований много, но не все хорошего качества и др. large effecr size bias).
Новые антикоагулянты не используют (единственное исследование дабигатрана сопровождалось большим число кровотечений и тромбозов клапана, было прекращено преждевременно).

При тромбозе клапана: антикоагулянтная терапия при маленьких тромбах без обструкции, при обструкции -- хирургическое лечение или тромболизис.
В целом, тромболизис опаснее хирургии, вот относительные риска для тромболизиса:
= смертность 1.14
= полная нормализация гемодинамики 0.79
= эмболические осложнения 20.35
= кровотечения 6.4
= повторный тромбоз 2.13
Однако эти данные могут не учитывать самых тяжелых больных, гемодинамически нестабильных. У них хирургическое лечение сопровождается высоким риском, но по-видимому риск осложнений тромболизиса все равно выше.
При площади тромба более 0, 8 см кв. результаты тромболизиса хуже. Поэтому при обструкции протеза или тромбе более 0,8 см кв. рекомендована операция.

Исследуются новые непрямые антикоагулянты -- текарфарин. Менее зависимы от ингибиторов CYP2C9.

Rafael Rosenhek, Вена
Выбор типа протеза в эпоху TAVR


Выбор между биологическим и механическим протезов. Операция Росса используется редко.
У молодых срок службы биопротеза меньше, чем у пожилых, кроме того у них выше ожидаемая продолжительность жизни.
У пожилых выше риск кровотечения на фоне антикоагулянтой терапии, с годами может достигать 60-80%.
Биологические протезы могут быть показаны молодым больным, у которых риск кровотечения на антикоагулянтах высок из-за занятия видами спорта, где возможны травмы (футбол, борьба и др.).

При дегенерации биологического протеза возможно проведение эндоваскулярной пластики “клапан в клапан”. Опыта мало, в одном центре проведено 31 вмешательство, успез 90%. Наверное, техника будет отработака лучше. Но основная проблема -- несоответствие размера протеза размеру пациента (patient-prosthesis mismatch). Не удается поставить в дегенерированный биопротез достаточно большой эндоваскулярный клапан. Иногда градиент вообще не снижается после установки эндоваскулярного клапана, поэтому даже при хороших непосредственных результатах, смертность очень высокая. Не следует считать пластику “клапан-в-клапан” панацеей и на этом основании выбирать биопротез.

В целом, биопротезы служат дольше чем раньше, поэтому возраст, при котором предпочтительно именно их установка (риск кровотечения больше, чем риск дегенерации) постепенно снижается. Доля биологических протезов растет.

Andrew Wang, Duke university
Инфекционный эндокардит протезированных клапанов.


Возбудители меняются, но в раннем периоде в основном коагулазонегативные стафилококки, в позднем -- золотистый стафилококк.
37% -- больничные инфекции.
По данным университета Дьюка (556 больных) осложняются сердечной недостаточностью в трети случаев, хирургическое лечение в половине случаев -- столько же, сколько при эндокардите нативных клапанов, а смертность выше -- 23%. Причем смертность с 1970-х почти не поменялась, потому что хуже стали инфекции и сами больные (возраст, сопутствующие заболевания).
Хирургическое лечение обладает явными преимуществами у больных высокого риска (STS score больше среднего). При низком риске возможна антибактериальная терапия, и лишь при ее неэффективности -- хирургия. В целом, хирургических вмешательств сейчас меньше чем раньше.

Pamela Douglas, Duke University
Эхокардиография у больных с протезированными клапанами


Обязательно исследование вскоре после протезирования с записью всех градиентов и так далее, чтобы было с чем сравнивать.
В дальнейшем при механических протезах эхокардиографию повторять не нужно, только по клиническим показаниям.
При биологических протезах гайдлайны рекомендуют повторять эхокардиографию бессимптомным больным через 10 лет. Она считает, что это неправильно: расхождение кривых репротезирования между механическими и биологическими протезами начинается через 3 года, поэтому она считает, что больным с биологическими протезами эхокардиографию стоит повторять через 3 года.
Для контраста привела гайдлайны при бессимптомных клапанных пороках, где периоды наблюдения очень маленькие (от полугода до 3 лет), хотя многие из них столь же доброкачественны, как и механические протезы.

Напоследок было представлено два клинических случая. Оба, на мой взгляд, немыслимы в России, и очень интересны.

Клинический случай №1
Bahar Pirat, Турция


Женщина 28 лет, 10 лет назад перенесла протезирование митрального клапана в связи с митральным стенозом, механический клапан. В связи с беременностью варфарин заменен на эноксапарин.
При обращении негромкий диастолический шум, пиковый градиент 37 мм рт. ст., средний градиент 24 мм рт. ст. На створках протеза тромб, ограничивающий их движение

Что делать в такой ситуации? Предложены вырианты:
тромболитическая терапия в полной дозе
тромболитическая терапия в низкой дозе
хирургическое лечение -- репротезирование
хирургическое лечение -- резекция тромба

Последний вариант сразу отвергли, поскольку очень высок риск повторного тромбоза. Хирургическое лечение чревато потерей плода. Тромболитическая терапия чревата эмболиями по большому кругу, кровотечениями (высокий риск для матери).

Хороших решений в этой ситуации нет. Поскольку все варианты опасны, решение должна принять сама пациентка. Пациентка отказалась от операции, согласилась на тромболитическую терапию.

С учетом того, что гемодинамика стабильная, начали тромболитики в низкой дозе (альтеплаза 25 мг за 25 ч). Через 25 ч градиент снизился до 9 и 17 мм рт. ст., но тромб на клапане оставался. Начато введение второй дозы тромболитика. Через 24 ч на фоне введения второй дозы тромболитика у больной развилась афазия и правосторонний гемипарез. При МРТ -- окклюзия средней мозговой артерии слева.

Что делать в этой ситуации? Решили провести тромболизис, ввели третью дозу тромболитика (25 мг за 2 ч), на этом фоне неврологическая симптоматика разрешилась.
Градиент на клапане 7 и 14 мм рт. ст., тромбов нет.

Вскоре после этого переведена на варфарин, через 3 месяяца родила здорового ребенка.

Клинический случай №2
Howard Herrmann, Hospital of the University of Pennsylvania


Женщина 80 лет. В анамнезе мерцательная аритмия, артериальная гипертония, ХОБЛ, ХБП. Десять лет назад АКШ, два года назад повторное АКШ с протезированием митрального клапана биопротезом (23).
Последнее время часто госпитализируется в связи с ХСН, рецидивирующим плевральным выпотом. При эхокардиографии выявлена околоклапанная фистула в области боковой стенки 3х7 мм. Давление в левом пресдердии 27 мм рт. ст. (пиковое, на V-волнах, до 50 мм рт. ст.).

Была проведена эндоваскулярная пластика с помощью окклюдера для ДМЖП через трансапикальный доступ.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить