В разделе
«Количественная оценка размеров камер сердца, толщины стенок и массы миокарда», как и в следующем разделе (
«Оценка систолической функции левого желудочка») очень много внимания уделяется линейным измерениям в М-режиме. Это, видимо, дань традиции. Цитата:
«Обычно размеры левого желудочка измеряются в М-режиме, полученном на основе двумерного изображения на уровне кончиков створок митрального клапана или средней трети левого желудочка из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка. Необходимо, чтобы ультразвуковой луч под прямым углом пересекал структуры, размеры которых измеряют. Если ультразвуковой луч пересекает стенки левого желудочка не под прямым углом, измерения проводят из парастернальной позиции по короткой оси, так как при этом курсор перпендикуляен межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка, или используют анатомический М-режим, при котором можно произвольно задать перпендикулярное направление ультразвукового луча.»
Анатомический М-режим – безусловное подспорье для тех, кто не привык измерять объемы вместо размеров, и не знает как именно измерять размеры в В-режиме. А вот наблюдение, что при переходе от длинной оси левого желудочка к короткой из одного и того же доступа, курсор становится перпендикулярен межжелудочковой перегородке и задней стенке, потрясает пространственное воображение.
В разделе
«Оценка диастолической дисфункции левого желудочка» некоторые формулировки очень сложны. Например, над этим абзацем мне пришлось долго думать:
«С возрастом скорость расслабления, а также эластичность миокарда постепенно уменьшаются, приводя к более медленному снижению давления в левом желудочке, наполнение становится более медленным, что приводит к развитию картины диастолической дисфункции, сходной с типом 1 диастолического наполнения. В возрасте окло 65 лет Е сравнивается с А, а у лиц старше 70 лет отношение Е/А становится < 1,0. Реверсия отношения Em/Am развивается на 10—15 лет раньше. Скорость кровотока в легочных венах также изменяется с возрастом: скорость диастолического антеградного кровотока по мере наполнения левого желудочка во время систолы предсердий снижается и скорость систолического антеградного кровотока становится преобладающей.»
Мысль становится яснее, если посмотреть в 8-е издание руководства Браунвальда, где она сформулирована понятнее:
With aging there is a gradual decrease in the rate of myocardial relaxation, as well as in elastic recoil, resulting in slower decline of LV pressure, and filling becomes slower, producing a diastolic function pattern similar to grade 1 dysfunction discussed later. At roughly the age of 65 years, E velocity approaches A velocity, and in persons older than 70 years, the E/A ratio is usually less than 1.0. The reversal of Ea/Aa occurs about 10 to 15 years earlier than that of E/A. Pulmonary venous flow velocities show similar changes with aging: Diastolic forward flow velocity decreases as more filling of the LV occurs at atrial contraction and systolic forward flow velocity becomes more prominent.
В разделе
«Оценка гемодинамики» с досадной неточностью мы сталкиваемся в самом начале, где по традиции читателя знакомят с уравнением Бернулли:
«При допплеровском исследовании измеряется скорость кровотока (в метрах в секунду). По скоростям кровотока можно рассчитать разницу давления (перепад, или градиент давления) выше и ниже какой-либо структуры, чаще всего клапана сердца. Для этого используют упрощенное уравнение Бернулли:
ΔP= 4 х V2,
где ΔP – градиент давления, мм рт. ст.; V – скорость кровотока через отверстие, м/с.
При введении в уравнение максимальной скорость кровотока получают максимальный градиент, при введении средней скорости кровотока – средний градиент (усредненный в течение определенного периода).»
Эту мысль можно свести к следующей: интеграл квадрата функции равен квадрату ее интеграла. Конечно, иногда это так, например для постоянной функции, но в общем случае эта теорема не верна. Поэтому уравнение Бернулли позволяет оценить только мгновенный градиент, но не средний.
В разделе
«Клапанные пороки сердца» изложение очень бегло, так же как и в главе по эхокардиографии в 8-м издании Браунвальда, в котором это компенсируется подробным изложением в соответствующих клинических главах. Основной акцент делается на цветном допплеровском исследовании. При аортальном пороке рекомендуется ориентироваться на глубину проникновения струи регургитации в левый желудочек: