Новое руководство по эхокардиографии изд-ва Практика

Обсуждение медицинских новостей

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Новое руководство по эхокардиографии изд-ва Практика

Сообщение AOkhotin »

В медицинском издательстве Практика вышла очередная книжка по эхокардиографии, написанная Резник с соавторами.
Книга сочетает в себе черты фундаментального руководства и карманного справочника. По формату она ближе к карманному справочнику (200 страниц), а по стилю изложения, которое местами весьма подробно и насыщено оригинальными наблюдениями, ближе к фундаментальному руководству. Мы не будем останавливаться на многочисленных достоинствах этого руководства—справочника, остановимся лишь на отдельных неточностях и умолчаниях, чтобы уберечь читателя от необоснованного разочарования, если он наткнется на них самостоятельно.

В разделе «Основные эхокардиографические режимы» слегка смешаны понятия турбулентности и высокой скорости. Цитата:
«Если скорость кровотока не превышает предел Найквиста, то поток, направленный к датчику, обычно кодируется красным, от датчика – синим цветом и их оттенками. Когда скорость кровотока выше этого предела (при турбулентности), то поток кодируется оттенками зеленого и желтого цветов.»
Не всякий высокоскоростной поток турбулентен, а желто-зеленой шкалой кодируется не кровоток быстрее предела Найквиста, а кровоток, у которого имеется существенное отклонение максимальной скорости от средней в одном контрольном объеме (variance).

В разделе «Основные эхокардиографические доступы и позиции» к сожалению ничего не сказано об общедоступном контрастировании правых отделов, как не сказано о нем и в других разделах, зато как о чем-то рутинном говорится о контрастировании левых отделов сердца, хотя препараты для контрастирования левых отделов дороги и в России незарегистрированы. Чреспищеводная эхокардиография рассмотрена очень кратно, но абсолютным показанием к ней названа планируемая кардиоверсия при противопоказаниях к назначению антикоагулянтов. Если антикоагулянты все равно противопоказаны, то не очень ясно, как проводить кардиоверсию, даже если тромбоз ушка левого предсердия исключен.

В этом же разделе приводится хорошая картинка, ярко иллюстрирующая, что делать эхокардиографию можно как правой рукой, так и левой, и даже сразу двумя:
Вложения
practica1.png
practica1.png (440.32 КБ) 2904 просмотра
Последний раз редактировалось AOkhotin Сб май 25, 2013 10:37 pm, всего редактировалось 1 раз.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

В разделе «Количественная оценка размеров камер сердца, толщины стенок и массы миокарда», как и в следующем разделе («Оценка систолической функции левого желудочка») очень много внимания уделяется линейным измерениям в М-режиме. Это, видимо, дань традиции. Цитата:
«Обычно размеры левого желудочка измеряются в М-режиме, полученном на основе двумерного изображения на уровне кончиков створок митрального клапана или средней трети левого желудочка из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка. Необходимо, чтобы ультразвуковой луч под прямым углом пересекал структуры, размеры которых измеряют. Если ультразвуковой луч пересекает стенки левого желудочка не под прямым углом, измерения проводят из парастернальной позиции по короткой оси, так как при этом курсор перпендикуляен межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка, или используют анатомический М-режим, при котором можно произвольно задать перпендикулярное направление ультразвукового луча.»
Анатомический М-режим – безусловное подспорье для тех, кто не привык измерять объемы вместо размеров, и не знает как именно измерять размеры в В-режиме. А вот наблюдение, что при переходе от длинной оси левого желудочка к короткой из одного и того же доступа, курсор становится перпендикулярен межжелудочковой перегородке и задней стенке, потрясает пространственное воображение.

В разделе «Оценка диастолической дисфункции левого желудочка» некоторые формулировки очень сложны. Например, над этим абзацем мне пришлось долго думать:
«С возрастом скорость расслабления, а также эластичность миокарда постепенно уменьшаются, приводя к более медленному снижению давления в левом желудочке, наполнение становится более медленным, что приводит к развитию картины диастолической дисфункции, сходной с типом 1 диастолического наполнения. В возрасте окло 65 лет Е сравнивается с А, а у лиц старше 70 лет отношение Е/А становится < 1,0. Реверсия отношения Em/Am развивается на 10—15 лет раньше. Скорость кровотока в легочных венах также изменяется с возрастом: скорость диастолического антеградного кровотока по мере наполнения левого желудочка во время систолы предсердий снижается и скорость систолического антеградного кровотока становится преобладающей.»
Мысль становится яснее, если посмотреть в 8-е издание руководства Браунвальда, где она сформулирована понятнее:
With aging there is a gradual decrease in the rate of myocardial relaxation, as well as in elastic recoil, resulting in slower decline of LV pressure, and filling becomes slower, producing a diastolic function pattern similar to grade 1 dysfunction discussed later. At roughly the age of 65 years, E velocity approaches A velocity, and in persons older than 70 years, the E/A ratio is usually less than 1.0. The reversal of Ea/Aa occurs about 10 to 15 years earlier than that of E/A. Pulmonary venous flow velocities show similar changes with aging: Diastolic forward flow velocity decreases as more filling of the LV occurs at atrial contraction and systolic forward flow velocity becomes more prominent.
В разделе «Оценка гемодинамики» с досадной неточностью мы сталкиваемся в самом начале, где по традиции читателя знакомят с уравнением Бернулли:
«При допплеровском исследовании измеряется скорость кровотока (в метрах в секунду). По скоростям кровотока можно рассчитать разницу давления (перепад, или градиент давления) выше и ниже какой-либо структуры, чаще всего клапана сердца. Для этого используют упрощенное уравнение Бернулли:
&#916;P= 4 х V2,
где &#916;P – градиент давления, мм рт. ст.; V – скорость кровотока через отверстие, м/с.
При введении в уравнение максимальной скорость кровотока получают максимальный градиент, при введении средней скорости кровотока – средний градиент (усредненный в течение определенного периода).»
Эту мысль можно свести к следующей: интеграл квадрата функции равен квадрату ее интеграла. Конечно, иногда это так, например для постоянной функции, но в общем случае эта теорема не верна. Поэтому уравнение Бернулли позволяет оценить только мгновенный градиент, но не средний.

В разделе «Клапанные пороки сердца» изложение очень бегло, так же как и в главе по эхокардиографии в 8-м издании Браунвальда, в котором это компенсируется подробным изложением в соответствующих клинических главах. Основной акцент делается на цветном допплеровском исследовании. При аортальном пороке рекомендуется ориентироваться на глубину проникновения струи регургитации в левый желудочек:
Вложения
practica2.png
practica2.png (75.28 КБ) 2902 просмотра
Последний раз редактировалось AOkhotin Сб май 25, 2013 10:45 pm, всего редактировалось 2 раза.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Про митральную недостаточность говорится, что «при нормальном объеме левого желудочка митральная недостаточность не тяжелая [2]», со ссылкой на Браунвальда. Однако у последнего оговаривается, что речь идет только о хронической митральной недостаточности: «A normal LV volume is not consistent with severe chronic aortic or mitral regurgitation.» При острой митральной недостаточности это неверно.
В одном месте как что-то совершенно будничное упоминается хирургическая пластика аортального клапана при аортальном стенозе: «Перед началом хирургического лечения в ряде случаев необходимо провести коронароангиографию, а затем при наличии показаний одновременно выполнить пластику аортального клапана и коронарное шунтирование.»
Несколько необычна иллюстрация того, как парусит передняя створка митрального клапана:
Вложения
Б. Апикальная четырехкамерная позиция. Передняя створка «парусит» – куполообразно выгибается (стрелка), левое предсердие увеличено.
Б. Апикальная четырехкамерная позиция. Передняя створка «парусит» – куполообразно выгибается (стрелка), левое предсердие увеличено.
practica3.png (364.36 КБ) 2900 просмотров
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

В разделе «ИБС» нас заинтересовали некоторые клинические наблюдения, например такое:
«Хотя вероятность разрыва псевдоаневризм выше, чем истинных аневризм, смерть в результате разрыва у больных с псевдоаневризмами нечаста, даже без хирургического вмешательства [2].»
Это утверждение опять же взято из эхокардиографической главы руководства Браунвальда: «Although there is concern that pseudoaneurysms have a high incidence of rupture compared with true aneurysms, death caused by cardiac rupture is infrequent in patients with chronic pseudoaneurysm, even without surgical repair.» Данные основаны на публикации, где прослежены причины смерти 10 больных с псевдоаневризмой, не получивших хирургического лечения (Ann Intern Med. 1998;128(4):299-305). Больные были в основном хроническими, у половины псевдоаневризма была обнаружена случайно. Интересно, что в клинической части руководства Браунвальда о вероятности разрыва говорится иначе: «When rupture is subacute and a pseudoaneurysm is suspected or present, prompt elective surgery is indicated because rupture of the pseudoaneurysm occurs relatively frequently.»

Следует заметить, что некоторые части книги представляют собой прямой перевод эхокардиографической главы руководства Браунвальда, однако это ни в коей мере нельзя считать плагиатом, поскольку ссылка на Браунвальда есть в списке литературы под почетным 2-м номером. И в целом большое количество обширных дословных заимствований из руководства Браунвальда – скорее достоинство руководства—справочника, чем его недостаток.

В разделе «Ситуационные задачи» приведены клинические задачи, видимо из тех, что нам давали на курсах терапии в медицинском институте. Во всех задачах приводится полный анализ мочи и любопытные подробности анамнеза из далекого советского прошлого («В 14 лет, обучаясь в техникуме связи в Кишиневе и проживая в интернате, перенес заболевание, протекающее с температурой, болями в горле.»), при осмотре упоминается о цианозе губ, но ничего не сказано о неотъемлемой части физикального исследования – SpO2 (насыщении гемоглобина кислородом). Ответ на первую задачу вызывает удивление: через 28 лет после кишиневского стрептококкового фарингита у больного развиватеся отек легких на фоне митрального стеноза, без всяких признаков острой ревматической лихорадки, но в диагнозе в качестве ответа на первом месте стоит именно ревматическая лихорадка.

Подытоживая впечатление от руководства—справочника хочется сказать, что книга эта полностью оправдывает название серии: «Современная российская медицина». С трудом верится, что подобная серия выходит в том же издательстве, где когда-то выходила гремевшая на всю страну серия «Зарубежные практические руководства» и где был сформулирован замечательный принцип: «Перевод медицинской литературы — работа врачебная, ошибки перевода — это врачебные ошибки.»
Последний раз редактировалось AOkhotin Сб май 25, 2013 10:47 pm, всего редактировалось 1 раз.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

**Анатомический М-режим – безусловное подспорье для тех, кто не привык измерять объемы вместо размеров, и не знает как именно измерять размеры в В-режиме.**
Каюсь, не читал и не просматривал данное издание. Но несколько слов в защиту анатомического М-режима - оч. хороший и быстрый инструмент оценки локальной сократимости ЛЖ (к примеру, на СХ 50) когда оцениваем степень утолщения миокарда в систолу в М-режиме в дополнение к обычной визуализации в 2D.
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить