BARI 2D: подтверждение COURAGE у диабетиков

Обсуждение медицинских новостей

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

BARI 2D: подтверждение COURAGE у диабетиков

Сообщение AOkhotin »

В New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования BARI 2D.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0805796

2400 больных с сахарным диабетом 2 типа и доказанной ишемией миокарда.
Всем проведена ангиография, затем выбор метода реваскуляризация (шунтирование/пластика).
После этого рандомизация на 4 группы 2х2:
1) медикаментозное лечение или реваскуляризация.
2) повышение уровня инсулина (инсулин, производные сульфонилмочевины) или повышение чувствительности к инсулину (метформин, тиазолидиндионы).

Наблюдение 5 лет.

Главная конечная точка: общая смертность -- ОДИНАКОВА ВО ВСЕХ ГРУППАХ!

Вторая конечная точка: смертность + инфаркты + инсульты.
Единственное, где эта точка сыграла -- в группе диабетиков, котором показано шунтирование (при реваскуляризации -- у 22% были сердечно-сосудистые осложнения, при медикаментозном лечении -- у 30%, в основном за счет несмертельных инфарктов; наилучшие исходы были у больных, которым сделали АКШ и проводили инсулин-сенситизирующую терапию).

Основной "минус" исследования: в группе медикаментозного лечение 42% за 5 лет сделали реваскуляризацию (в основной в первый год) по дополнительным показаниям: острый коронарный синдром, неэффективность медикаментозного лечения.

Таким образом, вывод наверное надо сделать такой: если ишемия не очень тяжелая и поддается медикаментозной терапии, лечите таблетками. Если поражение коронарных артерий тяжелое и требуется шунтирование -- делайте шунтирование.

Изображение
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: BARI 2D: подтверждение COURAGE у диабетиков

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):В New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования BARI 2D.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0805796
Вот и Peter Sleight 9 июня в Москве как и Артемий Никитич отметил результаты BARI 2D. :)
Вложения
IMGP7517.JPG
IMGP7528.JPG
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Артемий Никитич, мне кажется, что рано быть фанфары! я понимаю неуемную страсть коллег терапевтов показать, что ангиопластика вещь ненужная, что в большинстве случаев максимальной терапией можно достичь тех же результатов. Но относительно BARI 2 исследования есть несколько вопросов:
1. пациенты включались в исследование в период 2001 по 2005 год, то есть в основном применялись т.н. "голометаллические" стенты, поскольку DES появились в клинической практике только в 2004году и частота их применения в исследование составила только 16%! как известно, BMS при диабете малоэффективны и дают до 55-70% рестенозов и как показывают основные исследования (напр., DES DIABETES, ISAR-diabetes, MAC-DACC registry(5.000 пациентов)) DES превосходят BMS по всем "жестким" конечным точкам (т.е. летальность, ИМ, повторная реваскуляризация) независимо от типа диабета, а в исследовании DES DIABETES 2-х летняя отдаленная летальность с применением cypher составила вообще 0%, а ИМ - 0,5% ! повторная реваскуляризация всего 3,5%. поэтому такие плохие результаты в исследовании BARI 2 можно обьяснить малым количеством примененных DES. Поэтому эти результаты требуют уточнения в будущем когда будут исследования сравнивающие DES с медикаментами и с хирургией.

2. Я не нашел в baseline data детальных ангиографиечских данных, кроме как, что проксимальное поражение LAD было всего у 13% пациентов (что подтверждает что превалировали пациенты с дистальными поражениями с маленьким калибром сосудов, где стенты малоэффективны, но эффективна хирургия), а окклюзия было отмечена исходно у 41% (почти половина случаев), а при окклюзии возможности PCI вообще очень ограничены! не знаю, так специально ли были отобраны пациенты или они соответствовали inclusion criteria, но четко видно, что исходные ангио характеристики явно не впользу PCI.

3. чем я могу согласится, это превосходство CABG перед PCI при диабете, и то не в выживаемости и MACE, а только в повторных реваскуляризациях. Так в регистре ARTS II (самый большой регистр сравнивающий DES и CABG при многососудистых поражениях) повторная реваскуляризация при диабете через год 12,6% DES и 4,2% CABG, то же самое и в SYNTAX. а сравнительные данные ОМТ и PCI в этом исследовании сомнительны в виду вышеперечисленных доводов. Тем более, что почти половина пациентов (41%) имели реваскуляризацию в течение 5 лет несмотря на максимальную терапию, что показывает малоэффективность ОМТ при диабете и большую потребность в реваскуляризации (PCI или CABG). А что выбрать PCI или CABG вопрос. Я думаю, что CABG имеет преимущество, однако, здесь есть место и для первичной PCI. В какой пропорции не ясно, нужны еще дополнительные данные и учет конкретных ангио и клинических данных.

p.s. часто можно отметить, что после проведения какого-то исследования приводятся довольно громкие и "сенсационные" выводы (отчасти рекламирующие исследования и заставляющие обратить внимание на их авторов), приводят summarize slide отражающий основные факты и конечные точки,а если разобраться поглубже, оказывается, что в исследовании много спорных точек ставяющие под сомнение выводы. Так было и со знаменитым COURAGE, где оказалось много спорных моментов (с недостатками COURAGE знакомы все и согласитесь там много справедливой критики).
cerebellum
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Вс ноя 23, 2008 2:04 pm

Сообщение cerebellum »

Уважаемый Автандил Михайлович!
Искренне разделяя Вашу благородную хирургическую агрессию, справедливость ради все же хочу отметить, что про 16% DES Вы слегка так загнули... :P
Among 765 patients in the revascularization group who underwent PCI, procedures were attempted on a mean (±SD) of 1.5±0.8 lesions. Of these procedures, 20.7% involved a multivessel intervention; 34.7% of the patients received a drug-eluting stent, and 56.0% received a bare-metal stent; the other 9.3% did not receive a stent. After drug-eluting stents became available in April 2003, 61.0% of the initial PCI procedures involved the use of such stents
Т.е. % DES конечный = 37.4.

И апелляции к рестенозам... все же необходимость TLR не включалась в primary end-point.
Primary end points were the rate of death and a composite of death, myocardial infarction, or stroke (major cardiovascular events).
The most powerful therapeutic tool you'll ever have is your own personality © Dave Sackett
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

уважаемый cerebellum

приношу свои извинения за невольную ошибку в цифре. Я перед этим читал другую статью про аналогичную тему, и эта цифра звучала в дискуссии, которая машинально засела в голове. Но цифра 16, 37, даже 77% не принципиальна !!

с не меньшим уважением к вашей терапевтической агрессивности скажу, что даже треть DES уже искажает истинную картину лечения ИБС стентами при диабете (по современным стандартам в эру DES-ов). Как я уже сказал, использование BMS, а тем более простая баллонная ангиопластика (мы этим уже занимались 20 лет назад) при диабете дают абсолютно НЕПРИЕМЛЕМЫЕ отдаленные результаты, поэтому процедуры без DES при диабете - это немножко не то. В итоге, исследование может быть корректным только при 100% использовании DES.

Теперь по поводу рестенозов: хорошо известно, что иногда смерть (часто внезапная), или ИМ как раз и является клиническим проявлением рестенозов...

еще несколько слов по поводу этого исследования:

как я понял из дизайна исследования выбор стратегии реваскуляризации полностью лежит на врача (кардиолога или интервенциониста), что чревато субьективизмом, насмотря на то, что авторы apriori считали всех включенных в исследование авторов высококвалифицированными экспертами и надеются на их правильный выбор. Здесь рандомизации не было и собственно сами авторы пишут, что исследование и не является сравнительным между CABG и PCI. Дальше интереснее: если я правильно понял, после этого и происходит рандомизация инвазивного лечения с медикаментозным. Так вот, если у пациента 90% стеноз проксимального сегмента ПМЖА насколько этична и корректна рандомизация между CABG и медикаментами? мне кажется, авторы этот пункт обходят тем, что включили с проксимальными стенозами ПМЖА всего 13% пациентов. Но здесь не указано также, а каков процент сужения ПМЖА у этих 13% пациентов. В definition исследования сказано, что значимыми считались стенозы более 50% диаметром артерии > 1.5мм, так эти стенозы могут быть в пределах 50-70%, но такие средние ("mild") стенозы никогда и не считались объектами для PCI, но зато они могут быть гемодинамически значимыми и очень удобными для лечения таблетками. Я не знаю, почему нет данных детальных ангиографических характеристик поражений в таблице базовых характеристик, а ограничиваются лишь функциональной оценкой миокарда. Понятно, что если есть нарушенная кинетика определенных сегментов, можно считать, что в артерии, кровоснабжающей эту зону даже 65% стеноз можно считать гемодинамически значимым, и таким образом пациент пригоден для реваскуляризации и включается в исследование и сравнивается с медикаментами. В итоге из 4623 скринированных пациентов только чуть больше половины включается в исследование (2436), и почти половина исключается и в 28% из них причиной называется “severe CAD requiring revascularization”. Как вы эту формулировку понимаете? Таким образом, получается слишком рафинированная группа пациентов далекая от «real world” и в исследование включены «сравнительно легкие» пациенты, имеющие низкий риск MACE.
В подтверждение я привожу таблицу ангиографических и ЭКГ характеристик, приведенных в статье. О полноте ангиографических данных судите сами. Для сравнения привожу таблицу ангиографических характеристик с другой работы, посвященной аналогичной теме (). Нелишне напомнить, что для PCI и ее отдаленных результатов очень важны такие показатели, как длина стеноза, референс диаметр артерии, кальциноз, наличие бифуркации и т.д.
Вложения
таблица сравнивающая DES и BMS при диабете
таблица сравнивающая DES и BMS при диабете
а вот таблица пациентов BARI 2D
а вот таблица пациентов BARI 2D
06f1.jpg
cerebellum
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Вс ноя 23, 2008 2:04 pm

Сообщение cerebellum »

Уважаемый Автандил Михайлович!

Вы стучитесь в открытую дверь – я (как интервент) вовсе не являюсь представителем и защитником консервативного направления в лечении ИБС. Хотя баланс сил считаю полезным, и здесь, на независимом форуме, болею за честную игру :D
Может Вы и не в курсе - у Вас очень мощная харизма opinion-лидера, знание Вашего взгляда в дискуссиях местечкового разлива гораздо эффективнее знания самого trial; между делом озвученная ссылка на Ваше мнение звучит кратно убедительнее любых фулл-текстов от коллективов признанных западных грандов.
Я, конечно, говорю с долей иронии, но значительную «социальную ответственность» Ваших могучих постингов нельзя сбрасывать со счетов – любая категоричность якорится быстро и намертво :)
Извините за лирику, говорю с искренним уважением.

Мне представляется, что исследование вовсе не демонстрирует возможность безболезненного отказа от услуг эндоваскулярных специалистов. Речь о качестве жизни в исследовании вообще не идет. В вопросах количества жизни – отсутствие влияния стентов также доказано достаточно убедительно у стабильных больных без диабета. Что уж тогда говорить о категориях высокого риска… Сам факт, что «наши» показали non-inferiority перед лекарствами даже у диабетиков, автоматически заставляет замолчать самых отчаянных камензиндов… - и этот успех лишь в условиях трети DES. Сама возможность подключения дополнительных рентгенохирургических мощностей (в виде 100% DES) оставляет поле для приятных спекуляций и размышлизмов на тему «а вот если бы… :mrgreen: »
avtandil писал(а): В итоге, исследование может быть корректным только при 100% использовании DES
Обсуждение корректности исследования – всегда очень скользкая тема, открывающая простор для бесконечных дискуссий, т.к. корректных на 100% все же не существует и никогда не будет существовать. И дело не только в DES.
К счастью, метаанализы не поспевают за бурным развитием интервенционной кардиологии… Думается мне, когда исследование затевалось, ВМS были очень даже в фаворе. Так что когда подоспеет 5-летний follow-up по 100% DES, не исключено, что не устроит и этот дизайн… «Ребята, надо было биоабсорбируемые ставить, здесь во всем полимер виноват.. :D» etc.

avtandil писал(а): Теперь по поводу рестенозов: хорошо известно, что иногда смерть (часто внезапная), или ИМ как раз и является клиническим проявлением рестенозов...
Я и не говорил, что рестеноз – это синекура для больного :) Или что это безобидный процесс. Но не без удовлетворения отметил, что композитной конечной точкой выступает не MACE; repeat revascularization исключено из критериев сравнения.
Может и не прав, но я склонен видеть в этом позитивный знак: значит мировая медицинская общественность приходит к пониманию, что повторную интервенцию (в отличие от повторной АКШ) не следует расценивать как неуспех, что это естественный процесс management of CAD. Это лишь мои вольнодумствования, буду рад если прокомментируете :)


Далее.
Не скрою, не все глобальные комментарии к дизайну ясны и очевидны для моего слабого интеллекта, но я понимаю ситуацию следующим образом.
avtandil писал(а):Так вот, если у пациента 90% стеноз проксимального сегмента ПМЖА насколько этична и корректна рандомизация между CABG и медикаментами? мне кажется, авторы этот пункт обходят тем, что включили с проксимальными стенозами ПМЖА всего 13% пациентов. Но здесь не указано также, а каков процент сужения ПМЖА у этих 13% пациентов.
Если я понял правильно, то пациент с изолированным проксимальным стенозом LAD не должен был попасть в CABG-stratum в принципе. Так что рандомизация была скорее между PCI и медикаментами. А в чем нарушение этики? (я серьезно спрашиваю, речь ведь не о стволе LCA)


avtandil писал(а):В итоге из 4623 скринированных пациентов только чуть больше половины включается в исследование (2436), и почти половина исключается и в 28% из них причиной называется “severe CAD requiring revascularization”. Как вы эту формулировку понимаете?
Что-то я отчаялся найти эту формулировку в критериях исключения, но понимаю ее именно так, как она звучит. Она вполне очевидно вытекает из целей исследования:
«Although the effectiveness of coronary revascularization in relieving angina is well established, its benefit in reducing the rates of subsequent myocardial infarction and death has been shown only in patients with high-risk profiles or acute coronary syndromes. Studies of coronary revascularization in patients with moderate or with mild or no symptoms have had conflicting results. However, such trials have not focused on patients with diabetes, who are at high risk with even mild symptoms of myocardial ischemia.»
Т.е. у пациентов с severe CAD реваскуляризация (та или иная) очевидно показана, это не вызывает сомнений. Совершенно логично ИМХО было таких завальных больных исключить, чтобы не «смазать» чистоту результатов. А исследовались намеренно больные с клиникой низких функциональных классов. Такая тактика оправдана, и допустима в РКИ. Откровенно говоря, ничего в этом криминального я не нахожу :)
The most powerful therapeutic tool you'll ever have is your own personality © Dave Sackett
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Уважаемый Автандил Михайлович!

Мне Ваша критика кажется вполне убедительной. Но меня даже больше смущает не доля покрытых стентов, а большой процент перехода в группу реваскуляризации (42%). Для меня это исследование означает одно -- если у больного с диабетом выявлена умеренная, объективно подтвержденная ишемия, и ему хорошо помогают таблетки, то с реваскуляризацией можно не торопиться: ,в половине случаев ее удастся безболезненно оттянуть на пяток лет, а там глядишь и стенты получше станут и периоперационное ведение при АКШ станет совершеннее (и, о чудо, даже с квотами и прочей финансовой и административной дребеденью будет проще). Это еще один аргумент против "стентировать все, что сужено".
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

cerebellum писал(а):Уважаемый Автандил Михайлович!
Может Вы и не в курсе - у Вас очень мощная харизма opinion-лидера, знание Вашего взгляда в дискуссиях местечкового разлива гораздо эффективнее знания самого trial; между делом озвученная ссылка на Ваше мнение звучит кратно убедительнее любых фулл-текстов от коллективов признанных западных грандов.
Репортаж вашего специального корреспондента с (или из? Макс, поправь) Запада:
"Я сейчас нахожусь в Лилле и наблюдаю, как коллектив признанных западных грандов с дрожью обсуждает последние новости с Вальсальвы..."
Пацаны, признайтесь, мы стентируем безобразно много. ИМХО, надо больше "куражиться".
С.А. Абугов.
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

В итоге из 4623 скринированных пациентов только чуть больше половины включается в исследование (2436), и почти половина исключается и в 28% из них причиной называется “severe CAD requiring revascularization”. Как вы эту формулировку понимаете?

Что-то я отчаялся найти эту формулировку в критериях исключения
привожу! это не в критериях исключения, скрининг проводился до рандомизации см. схему Flowchart

По поводу severe CAD». Это ведь определение довольно субъективное у него нет численного измерения. И все же, как все таки это понимаете – это общее количество бляшек, общее кол-во пораженных артерии, общая длина окклюзии, степень сужения артерии, микрососудистая патология, общая масса кальция в сосудах или что … что больше «severe CAD”: протяженный бифуркационный проксимальный стеноз ПМЖА, включая стенозы до 50-60% в дистальном русле или окклюзия огибающей и стенозы в правой на всем протяжении? Я думаю, что это большая группа (около 500 б-х четверть из всех, которые попали в анализ) была не очень подходящая для ОМТ и, видимо, исключены под размытым предлогом «severe CAD” чтобы не утяжелить контингент анализируемых пациентов.

Она вполне очевидно вытекает из целей исследования:
«Although the effectiveness of coronary revascularization in relieving angina is well established, its benefit in reducing the rates of subsequent myocardial infarction and death has been shown only in patients with high-risk profiles or acute coronary syndromes. Studies of coronary revascularization in patients with moderate or with mild or no symptoms have had conflicting results. However, such trials have not focused on patients with diabetes, who are at high risk with even mild symptoms of myocardial ischemia.»

Я не знаю, где Вы нашли так обозначенную цель исследования, я прочел в статье более четко определенную … The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial was undertaken to determine whether early revascularization intervention is superior to deferred intervention in the presence of aggressive medical therapy and whether antidiabetes regimens targeting insulin sensitivity are more or less effective than regimens targeting insulin provision in reducing cardiovascular events among patients with type 2 diabetes mellitus and stable coronary artery disease (CAD).
Поэтому как уже отметил Артемий Никитич, у этого исследования такой же подтекст, как и у COURAGE, и, никто конечно не отказывается от услуг интервенционистов, речь идет о балансе, чтобы отсечь ненужные процедуры и передать этих больных с ненужными PCI по другому назначению, но найти этот баланс, опираясь на такие исследования как COURAGE или BARI 2D невозможно, поэтому эти исследования очень незначительно изменили текущую клиническую практику. По моему мнению, причины в основном:
1. методика отбора пациентов. В COURAGE были отобраны всего по-моему 2,8% (поправьте цифру если не точно, но она примерно такая) из скринированных пациентов, в BARI 2D отобраны чуть больше 50%, притом включили наиболее легких (как и в COURAGE, собственно). Это конечно не криминал, как Вы говорите, но такие пациенты с диабетом в реальной жизни встречаются гораздо реже, чем 50% отобранных, поэтому экстраполировать результаты BARI 2D на текущую работу в катлаб очень сложно. Итак, Группы сравнения получились слишком рафинированные, далекие от реальной жизни, поэтому результаты этих исследований в реальную клиническую практику перенести никто не спешит. Если эти исследования призваны изменить клиническую практику, так и пациенты, включенные в исследование должны быть приближены к “real world». Проблема в том, что этой задаче лучше соответствуют большие регистры, но для сравнительной характеристики нужна рандомизация, а рандомизированные исследования страдают тем пороком, о которых я выше упомянул.
2. Если следовать логике BARI 2D пациенты со средней степени ангиной 1-2 фк (они составили 44% , а 3-4 ФК всего-8,7%) медикаменты дают неплохой прогноз, однако, не стоит забывать, что у диабетиков степень стенокардии и тяжесть поражения коронарного русла часто не «синхронизируются».
3. быстрый прогресс в PCI и выход DES изменили ситуацию. В этих исследованиях слишком мало используется DES, показывающих лучшие результаты, чем BMS.
Думается мне, когда исследование затевалось, ВМS были очень даже в фаворе. Так что когда подоспеет 5-летний follow-up по 100% DES, не исключено, что не устроит и этот дизайн…
Если ждать появления идеального инструмента и до этого ничего не делать, то всю жизнь можно провести в ожидании. Поэтому, конечно, trial проводятся, но они определяют во первых тренд, а во вторых, когда заканчивается то или иное исследование появляется новые возможности и жизнь всегда вносит коррективы. В конце концов, принятие решения всегда за интервенционистом, а вот как анализирует и как применяет данные этих исследовании зависит от конкретного оператора.
Если я понял правильно, то пациент с изолированным проксимальным стенозом LAD не должен был попасть в CABG-stratum в принципе. Так что рандомизация была скорее между PCI и медикаментами. А в чем нарушение этики? (я серьезно спрашиваю, речь ведь не о стволе LCA)
Что касается проксимального ПМЖА. Не секрет, что это особое поражение и она (если не ошибаюсь) всегда выделяется в подгруппы практически во всех сравнительных исследованиях PCI vs CABG (EAST, RITA, тот же BARI и т.д.) из-за его функциональной значимости: известное изречение про ПМЖА «artery makes widow” спокойно можно перефразировать “ lesion makes widow ”. кроме того, проксимальный стеноз LAD предиктор рестенозов как после баллона, так и после BMS (а в BARI 2D как раз большинство стентов BMS). Со времен проведения MASS считается, что это поражение должно подвергнутся реваскуляризации, и это я имел в виду, что с медикаментозным лечением рандомизировать такой тип поражения не совсем этично (т.е. таблетками он не лечится!). Но хитрость в том, что если стеноз 90%, здесь все ясно, но если он «пограничный» стеноз- 60-70%, есть основания лечить таблетками. В исследовании не показано, каков стеноз у 13% (это еще около 250 пациентов) пациентов с проксимальными поражениями ПМЖА.
Для меня это исследование означает одно -- если у больного с диабетом выявлена умеренная, объективно подтвержденная ишемия, и ему хорошо помогают таблетки, то с реваскуляризацией можно не торопиться:
Именно!!! впрочем надо дождаться рез-тов FREEDOM, там как раз 100% применение DES.
Вложения
BARI 2D.jpg
Ответить