Case 9. Кровотечение из десен.

[dr.Ira]

10-летний мальчик в течение полугода страдает от кровоточащих от любой травмы ( чистка зубов, например ) десен. В последнюю неделю перед обращением в п/о мама обратила внимание на точечные кровоизлияния и жалобы на головокружение. Причиной обращения в п/о явились кровоизлияния в конъюнктиву, сопровождавшиеся жалобами на головокружение. Никаких других жалоб ребенок не предъявляет. ( И мама тоже).
Температуры не было. Нет истории болей в животе, поносов, потери веса.
Анамнез без особенностей. Операций в анамнезе не было. Аллергию на лекарства отрицает. Не принимает никаких лекарств и не принимал в прошлом. Прививки по возрасту.
При осмотре - физическое развитие по возрасту: вес 50 центиль, рост 75 центиль. Несколько испуган, но без признаков дистресса. Чсс - 110 в мин, чдд и АД - соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, звучные, аускультация легких - без особенностей. Слизистые чистые за исключением двусторонних точечных кровоизлияний в конъюнктивы. Живот мягкий, б/болезненный, край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Неврологический статус в норме.
-----
С чего начнем?

[Alon]

Ну, поскольку речь идет уже не о местной, а об общей кровоточивости, полагаю имеет смысл начать с общего анализа крови, РТ, РТТ + фибриноген. И, раз уж ребенок в приемном покое, пусть его осмотрит окулист.

[Igor Bulatov]

CBC with platelets count. ITP?

[Doc Vadik]

Если тромбоцитопения, коагулопатия будут исключены, то может существовать у детей следующее состояние:
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia
кто-то связывает это состояние с эозинофилией (бывает при бронхиальной астме и др. состояниях, проявляющихся эозинофилией), кто-то - с глистной инвазией (нормальное число эозинофилов, состояние проходит после дегельминтизации), похоже основным диагностическим моментом является нарушение коллаген-, АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов.

Одно из недавних описаний имеется в полной версии:

http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/73/2/381

[dr.Ira]

О.К. ОАК с дифференциалом + стандартный набор на предмет выяснения причин гепатомегалии + РТ, РТТ


ОАК

WBC - 7,4
Neutr. - 47%
Lymph. - 42%
Mono - 9%
Eos - 1%
Baso - 1%
Hb - 11,9 g/dL (119)
Platelets - 242 тыс


Биохимия

ALT 1648 IU,
AST 1642 IU,
Aльбумин 3,8 g/dL ( норма ),
Oбщий белок - 10,3 g/dL. ( повышен )
Общий билирубин 1,2 mg/dL (норма),
конъюгированный - 0.
Алкалиновая ( щелочная фосфатаза ) 477 IU (норма),
GGT - 116 g/dL (повышена).
РТ - 14,2 сек.
РТТ - 35,5 (увеличено).
INR - 1,32

Какие теперь мысли по ДД?

[Igor Bulatov]

Повышение печеночных ферментов требует дифференциальной диагностики заболеваний печени.Гепатиты,включая вирусные,лекарственные,аутоиммунный,опухоли,склерозирующий холангит и пр.
Нарушение функции печени может отразиться на синтезе фибриногена(необходим уровень)и фактора VIII.Отсюда и нормальный РТ с повышением РТТ.

[AUdovichenko]

У нас для оценки белково-синтетической функции печени можно оценить всего 4 параметра: альбумин (в данном случае - нормальный), холинэстеразу (есть возможность? или что применяется в Израиле в качестве маркера?), фибриноген (есть возможность оценить уровень? но, с другой стороны, при воспалительной активности он должен повышаться, что может нивелировать искомые изменения) и протромбиновый индекс (в данном случае INR - повышено). Но, наверно, в условиях нормальной медицины можно прямо заказывать определение уровня факторов свертывания?
Что касается ДД, я бы тоже провела расширенный поиск по гепатитам.

[dr.Ira]

Наиболее значимыми находками у этого ребенка являются признаки коагулопатии и гепатита.

Учитывая нормальные тромбоциты (хоть время кровотечения и не определялось), удлиненное аРТТ, почти удлиненное РТ, увеличение печени, АЛАТ, АСАТ, GGT, небольшую анемию, а также отсутствие семейного и личного анамнеза кровоточивости, наиболее вероятной пока кажется коагулопатия вследствие поражения печени.

Таким образом, ДД включает в себя все острые случаи выраженного нарушения ф-ции печени, как то:
toxin/drug-mediated hepatitis,
инфекция,
Wilson's disease,
hemochromatosis,
alpha-1 antitrypsin deficiency,
autoimmune hepatitis,
nonalcoholic steatohepatitis.
Кроме того, надо брать в расчет и возможные системные заболевания, презентация которых м.б. сходной с описанной картиной:
systemic lupus erythematosus
autoimmune polyendocrine syndrome type 1
Онкологию тоже надо исключать.
Эпистаксис с пролонгированным РТТ, нормальной формулой и нормальным кол-вом тромбоцитов требуют исключения Von Willebrand disease.

[dr.Ira]

УЗИ живота показало увеличенную печень с грубой эхогенной текстурой.
Серология на гепатиты ( А, В, С ) EBV, CMV - отрицательная.
Serum ceruloplasmin, 24-hour urinary copper excretion,alpha-1 antitrypsin level, and alpha-1 antitrypsin phenotyping were all normal. Antiplatelet antibody testing was negative
ANA - отр.
SMA - положительные 1:2560
Anti F-actin - положительные 154 units.
Anti-liver-kidney microsome antibody - отр.
Рerinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody 1:80.



Пришло время для биопсии печени.
The liver parenchyma is nodular, with fibrous expansion and bridging of portal tracts.
"Interface hepatitis," characterized by a mononuclear inflammatory infiltrate at the edge of a portal tract infiltrating into adjacent lobules, is present.


Диагноз?

[Alon]

Опоздал
Ну, я бы сказал, что очень похоже на хронический гепатит первого типа.

Нарушение функции печени может отразиться на синтезе фибриногена(необходим уровень)и фактора VIII.

Для заболеваний печени как раз не характерно снижение 8 фактора.

[AUdovichenko]

SMA - положительные 1:2560
Anti F-actin - положительные 154 units.

Ира, я извиняюсь за неграмотность, а что это?

[AUdovichenko]

Диагноз?

Аутоиммунный ХАГ?

[dr.Ira]

SMA - положительные 1:2560
Anti F-actin - положительные 154 units.

Ира, я извиняюсь за неграмотность, а что это?

SMA - serum anti-smooth muscle antibody. Anti-smooth muscle antibodies are the standard diagnostic marker of Autoimmune Hepatitis.
Anti-actine antibodies, a subgroup of smooth muscle antibodies, are found in the sera of 52-85%
of patients with autoimmune chronic active hepatitis and 22% of patients with primary biliary
cirrhosis. Its presence in other autoimmune diseases as cholangyopathy reflects overlapping
features of those diseases .
anti F-actin - тоже из этой серии Antibodies to F-actin have been proposed to increase specificity in the diagnosis of autoimmune hepatitis (AIH).

Но, если честно, я плохо понимаю, что это такое, и с чем это едят . Я только знаю, что их надо определять при подозрении на АИГ.

[Alon]

Anti F-actin - положительные 154 units.
... что это?

http://www.blackwell-synergy.com/doi/ab ... alCode=ajg

Какой классификацией хронических гепатитов сейчас пользуются в России?
---------------------
По итогам обсуждения возникают несколько тактических вопросов. Предлагаю их обсудить.
1) кровотечения из десен у 10-ти летнего мальчика без личного и семейного анамнеза кровоточивости и других жалоб требуют дополнительного исследования, кроме консультации стоматолога?
2) после постановки диагноза "Xр. гепатит I" следует обследовать на др. аутоиммунные заболевания?
3) в случаях подобных описанному на каком этапе следует отправлять ребенка от педиатра к гастроентерологу?

[dr.Ira]

По итогам обсуждения возникают несколько тактических вопросов. Предлагаю их обсудить.
1) кровотечения из десен у 10-ти летнего мальчика без личного и семейного анамнеза кровоточивости и других жалоб требуют дополнительного исследования, кроме консультации стоматолога?

Если речь идет только о кровоточивых деснах, при этом СВС и РТ, РТТ в норме, я бы больше ничего делать не стала ( у самой десны в детстве кровоточили... ), отправила бы к стоматологу. Если же за этой кровоточивостью стоит что-то еще, то оно проявится через некоторое время...

2) после постановки диагноза "Xр. гепатит I" следует обследовать на др. аутоиммунные заболевания?

Не думаю...но не знаю.

3) в случаях подобных описанному на каком этапе следует отправлять ребенка от педиатра к гастроентерологу?

На этапе обнаружения повышенных энзимов и результатов УЗИ живота. (Хотя, конечно, очень лестно самому поставить такой диагноз. )