Снежная буря

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Снежная буря

Сообщение AOkhotin »

Больная К., 52 лет.
Страдает ожирением, артериальной гипертонией. Гипотензивную теапию получает нерегулярно. Ночью, перепутав пузырьки, вместо корвалола глотнула водный раствор аммиака ("нашатырный спирт"). К утру появилась сильная одышка, вызвала СМП и была госпитализирована.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы цианотичны, в легких влажные хрипы во всех отделах, SpO2 45%, ЧД 40 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 180/100 мм рт. ст.
Вложения
snowstorm.jpg
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella »

А дальше?
На самом деле, конечно же, ужас.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Будет и дальше, конечно, дорогая Анна Сергеевна. Но сначала хочется поговорить о. Какой диагноз(ы), чего делать?
(p.s. Конец хороший.)
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

AOkhotin писал(а):Но сначала хочется поговорить о. Какой диагноз(ы), чего делать?
Вообще-то, "снежная буря" (если я ничего не путаю, конечно) - это RDS.
Но бывает и ARDS. Там дело, конечно, не в гиалиновых мембранах.
Делай, что должен, и будь, что будет.
Татьяна Глебовская
Сообщения: 67
Зарегистрирован: Ср мар 26, 2008 8:56 pm
Откуда: СПб

Сообщение Татьяна Глебовская »

А насколько пациентка обожгла ЖКТ?
Всё-таки похоже на РДСВ. В принципе она могла повредить
альвеолярно-капиллярный барьер, просто ингалировав нашатырь в процессе употребления (я так понимаю выпила она его не больше мл).
Увл. кислород, обеспечить центр. венозный доступ (инфуз. терапия + контроль ЦВД), лазикс по диурезу + антибиотики в/в (лучше цефокситин) + гастропротекторы помощнее в/в (лосек, скажем) + нормализовать АД - а дальше по ситуации.
И ещё вопрос, что у неё в крови - Hb, коагуляция, креатинин?

С уважением,
Татьяна Глебовская
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

У больной - респираторный дистресс-синдром в результате химического ожога дыхательных путей парами аммиака.Для оценки тяжести пациента и принятия решения об интубации трахеи и выборе метода вентиляции необходим результат анализа газов артериальной крови.Ориентироваться на SpO2=45% (показатель пульсовой оксиметрии) неправомочно.Поскольку пульсовой оксиметр не показывает реальных цифр насыщения кислородом артериальной крови при РаО2<60 мм рт ст.45% насыщение кислородом артериальной крови соответствует напряжению кислорода в артериальной крови в 25 мм рт ст.Что практически несовместимо с жизнью взрослого пациента.
В норме,при дыхании кислородом воздуха (21% О2) и 97-100% насыщении артериальной крови (SpO2),напряжение кислорода артериальной крови находится в пределах 100 мм рт ст.Если человек с нормальными легкими дышит чистым кислородом,то SpO2 будет в пределах 100%,а РаО2 (напряжение кислорода в артериальной крови)возрастет до 400-450 мм рт ст.
При респираторном дистресс синдроме напряжение кислорода в артериальной крови падает пропорционально величине вентиляционно-перфузионного несоответствия (VQ mismatch).
Обьективный путь оценки степени респираторной (дыхательной)недостаточности-это определение газов артериальной крови.

Ни история yпотребления аммиака,ни частота дыхания,ни хрипы,ни артериальное давление,ни показатель пульсовой оксиметрии,ни рентген снимки грудной клетки не позволяют адекватно определиться с тактикой ведения данного конкретного пациента.
Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella »

Ну тут уже коллега Булатов все описал. Это действительно, может быть химической пневмонией - acute lung injury.
И действительно нужны газы крови. Интересно, какое тут возможно лечение, помимо того, что безусловно, пациентка будет нуждаться в ИВЛ?
Для интереса могу показать точно такую же картинку, которая оказалась вовсе не септической пневмонией, как ожидалось.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

За неимением возможности определить газы крови пришлось вспоминать сэра Ослера: Medicine is a sciene of uncertainty and an art of probability.
Поэтому в полной неопределенности относительно газового состава крови, и имея лишь вероятное предположение, что кислорода в ней мало, а углекислоты много, больная была переведена на ИВЛ.

Про лечение ARDS и ALI известно немного, а то, что известно -- хорошо описывается упомянутой фразой Ослера. Прогноз в основном зависит от возраста, состояния больного при поступлении и устранимости повреждающего фактора.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella »

:) Про сэра Ослера я не раз вспомнила сегодня и вчера - у меня больной 48 лет с повторным ОИМ и отеком легких, у него СД на инсулине, практически недоступный для компенсации, и казеозная пневмония.
И все-таки, что было дальше с больной, а особенно интересно конечно на снимки посмотреть.
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Если больная была переведена на ИВЛ,то каким образом эта самая ИВЛ регулировалась при отсутсвии возможности определения газов крови?
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Игорь, считаете ли Вы, что в отутствие газов крови ИВЛ проводить не следовало вовсе? Иными словами, не правильнее ли было д-ру Охотину отказаться от лечения данной больной? Не можем ли мы утверждать, что, проводя этой больной ИВЛ, д-р Охотин совершает то, что в юриспунденции называют "покушением с негодными средствами"? Тот факт, что больная от ИВЛ, а также еще от нескольких несложных, но полезных лекарств выздоровела, должен, видимо, рассматриваться лишь как обстоятельство, смягчающее вину д-ра Охотина, но никак не оправдывающее его. Так, Игорь?
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Максим,ИВЛ-вещь далеко не самая безобидная.Можно даже сказать,очень опасная.Особенно, если проводится вслепую.И когда показания к ней определяются на глаз,предполагая гипоксемию и гиперкапнию.Проводить адекватную ИВЛ без наличия возможности контроля уровня газов крови также невозможно,как проводить коронарную ангиографию с ангиопластикой без наличия соответствующего оборудования.Разница лишь в том,что без соответствующего оборудования,коронароgрафия и ангиопластика просто невозможна. И,поэтому,относительно безопасна..А ИВЛ,проводимая вслепую,может нанести весьма серьезный ущерб здоровью пациента.Далеко выходящий за пределы заболевания,с которым пациентка поступила. Если это действительно так,и пациенка была помещена на ИВЛ без определенных к тому показаний и находилась на ИВЛ,режим которого определялся "на глаз",то поправилась она скорее не благодаря,а вопреки усилиям доктора Охотина.
DKiselev
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср апр 16, 2008 1:54 pm

Сообщение DKiselev »

Максим,ИВЛ-вещь далеко не самая безобидная.Можно даже сказать,очень опасная.Особенно, если проводится вслепую.И когда показания к ней определяются на глаз,предполагая гипоксемию и гиперкапнию.Проводить адекватную ИВЛ без наличия возможности контроля уровня газов крови также невозможно,как проводить коронарную ангиографию с ангиопластикой без наличия соответствующего оборудования.
Я не думаю, что доктор Охотин сомневается в необходимости определения газового состава крови, но если нет возможности провести анализ?
И указывать на это доктору Охотину, на мой взгляд, неправильно и некрасиво.

Кстати, а как поступили-бы Вы в этой ситуации?
Bella
Сообщения: 231
Зарегистрирован: Вт апр 03, 2007 1:40 am
Откуда: Петрозаводск

Сообщение Bella »

Да, мне очень хочется услышать от уважаемого коллеги Игоря рассказ о том, что можно сделать при такой вводной, к примеру: Фаза-5, пульсоксиметр и глюкометр. Все. Лаборатория - с 9 до 15 в рабочие дни, стандартная биохимия (газового анализатора нет). Передвижной рентген.
Инфузомата нет.
Для простоты сюжета, больная такая же.
(Поверьте мне пожалуйста, моя заметка - не ерничанье, потому что моя больница в деревне, и заразного больного никуда вывести нельзя). Мне действительно очень интересно, что я могу сджелать (про отойти подальше - я знаю, но сама себя не пойму). Спасибо.
Ответить