Снежная буря

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Bella писал(а):Уважаемый Артемий, спасибо за демонстрацию.
Расскажите, пожалуйста, какие дозы преднизолона Вы вводили пациентке, и сколько дней? Почему это был именно преднизолон, а не метипред (хотя, подозреваю, что не было).
Что за аппарат для неинвазивной ИВЛ?
Метипреда нет. Преднизолон 120 мг 2 раза в сутки первые три дня, потом 60 мг в сутки еще 5 дней. Аппарат Servo S фирмы Maquet, он способен как к инвазивной, так и к неинвазивной ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ проводилась в режиме поддержки давлением, ПДКВ 5-6 см H20, ПД выше ПДКВ 5 см H2O.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Igor Bulatov писал(а):Эхо и прочие кардиологические нанотехнологии Вы с Артемиеем используете вполне по назначению. Вентилятор (судя по снимкам) у Вас вполне современный. Вентилятор также является вполне необходимым инструментом лечения некоторых кардиологических пациентов. Использовать его также очень желательно по назначению. Для этого, в придачу к вентилятору, необходим некоторый минимум мониторного оборудования, позволяющий проводить ИВЛ в управляемом режиме.
Игорь, Вы как всегда отвечаете общими фразами и метафорами. Зачем нужен контроль газов крови, я думаю большинство участников знает или догадывается. Однако я убежден, что в данной ситуации неинвазивная ИВЛ без контроля газов крови была лучше, чем дыхание атмосферным воздухом. Интересно, что бы cделали в такой ситуации Вы (при условии, что больная поступила в пятницу вечером и последний санитарный самолет в Кливленд уже улетел).

Кстати, для сведения: неинвазивная ИВЛ (CPAP и BiPAP) при обструктивном апноэ во сне используется в домашних условиях без контроля за газами артериальной крови.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Артемий,из всех вентиляционных режимов,имеющихся в меню вашего вентилятора,вам удалось выбрать самый малопригодный для данной конкретной пациентки.Что реально могло ей помочь,так это режим CPAP,также имеющийся в меню вашего вентилятора.Pressure support с минимальным PEEP и таким же минимальным пиковым давлением свидетельствуют лишь о том,что степень поражения легких и респираторный дистресс не были сколько нибудь серьезными.Это была лишь активная имитация вентиляторной поддержки.Имитация,безобидная для здорового и не оказывающая желаемого эффекта для реально больного.Имитация,которая была бы совершенно очевидной,будь у вас возможность определения газов крови до и после начала ИВЛ.Т.е,пациентка поправилась практически спонтанно и незивисимо от вентиляционной поддержки.

Артемий,к сожалению у Вас также как и у большинства реаниматологов,имеется провал в знаниях физиологии дыхания.Между спонтанным дыханием кислородом воздуха и ИВЛ (даже неинвазивной)имеется некоторое число других методов устранения гипоксемии.Куда как более простых,чем имитационная вентиляция или транспортировка в Кливленд.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

One special advantage of the skeptical attitude of mind is that a man is never vexed to find that after all he has been in the wrong. The Treatment of Disease. Can Lancet 1909;42:899-912.
Игорь, я не сомневаюсь, что Вы лучше меня знаете физиологию дыхания, поэтому вполне готов приложить к себе приведенное выше изречение сэра Ослера. Но чтобы чему-то от Вас научиться, хотелось бы вести спор более аргументировано и менее эмоционально. Сразу Вам скажу, что ИВЛ мне приходится заниматься довольно редко, обычно я зову на помощь анестезиолога-реаниматолога. В данной ситуации пришлось действовать самому. О других методах устранения гипоксемии мне известно, однако при максимально возможной FiO2 через маску SpO2 у больной никак не подымалась выше 77-80%, в связи с чем и было принято решение об ИВЛ. Неинвазивная ИВЛ в режиме PSV 10 + PEEP 10 через некоторое время позволила поднять SpO2 до 95% (при FiO2 40%), однако поскольку рекомендуется держать SpO2 ближе к 90%, а больная при таких параметрах чувствовала некоторый дискомфорт, оба параметра были снижены до 5-6 мм H2O. При этом больная почувствовала себя комфортно, а SpO2 держалось около 90%. Как только терялась герметичность маски SpO2 быстро падала до 70%, что указывает на действенность той вентиляторной поддержки, которую осуществлял аппарат при этих параметрах.

Теперь, что касается преимущества CPAP перед PSV+PEEP при ALI. Мне удалось найти только одну работу [1], в которой напрямую сравнивались режимы PSV + PEEP с CPAP при ALI, и одни общие рекомендации по неинвазивной вентиляции, где бы эта тема обсуждалась [2]. И в том, и в другом источнике при ALI предпочтение отдается PSV+PEEP перед CPAP (см. рисунок). Почему это так и где ошибка, мне с моими знаниями физиологии дыхания понять трудно. Очень надеюсь, что Вы аргументируете свою точку зрения.

[1] L’Her, E, Deye, N, Lellouche, F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Crit Care Med 2005;172,1112-1118 (Free Full Text)

[2] E. Garpestad, J. Brennan, and N. S. Hill. Noninvasive Ventilation for Critical Care. Chest 2007; 132(2), 711-720.(Free Full Text)
Вложения
Figure 1. Algorithm illustrating the principles of patient selection and practical application of NIV. From Chest. 2007; 132:711-720
Figure 1. Algorithm illustrating the principles of patient selection and practical application of NIV. From Chest. 2007; 132:711-720
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

PS предназначена для снижения энергозатрат,связанных с work of breathing.Помогает лучшей вентиляторной синхронизации пациента,выздоравливающего после respiratory failure.Т.е.в качестве переходного этапа от IMV/SIMV в процессе weaning from ventilator.В качестве первичного метода вентиляции используется в основном в случаях неспособности пациента к поддержанию адекватной спонтанной вентиляции из за утомления духательной мускулатуры.PS это вдувание дыхательной смеси (кислород/воздух) под определенным далением (10 см водного столба,например),синхронизированное со спонтанным вдохом.При PS,давление в дыхательных путях не падает до нуля в конце выдоха (PEEP=ПДКВ).Это то,что позволило улучшить оксигенацию (SpO2) вашего пациента.Улучшение оксигенации в таких условиях совсем не гарантирует снижение гиперкапнии и респираторного ацидоза.PS может быть ипользоваться в подобных условия лишь при наличии возможности определения газов крови.
Утомление духательной мускулатуры у пациента с АLI/ARDS в описанном случае не является решающим фактором развития гипоксемии.Основным фактором развития нарушения газообмена в данном случае является коллапс FRC (functional residual capacity=функциональной остаточной емкости) в результате химического ожога и отека.
Первичным способом устранения такого коллапса и уменьшения вентиляционно-перфузионного несоответствия (V-Q mismatch) является CPAP (continuous positive airway pressure=постоянное положительное давление в дыхательных путях).
Вариантом которого является BiPAP.Вероятность гипервентиляции (гипокапнии)гиповентиляции (гиперкапнии) при CPAP BiPAP значительно ниже,чем при PS.И,соответственно,необходимость в определении газов крови становится в значительной степени факультативной.
http://www.ccmtutorials.com/rs/mv/psv.htm
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Мы достаточно часто используем BiPAP и сильно довольны. Это позволило значительно снизить число интубаций. Газы крови, как правило, при BiPAP не контролируются. Один минус - нужен контакт с пациентом.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Неинвазивная вентиляция предполагает наличие пациента в сознании.Это скорее ее преимущество,чем недостаток.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Кому как. Любое ограничение, ИМХО, ограничивает круг применения.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
Ответить