Снежная буря
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Снежная буря
Больная К., 52 лет.
Страдает ожирением, артериальной гипертонией. Гипотензивную теапию получает нерегулярно. Ночью, перепутав пузырьки, вместо корвалола глотнула водный раствор аммиака ("нашатырный спирт"). К утру появилась сильная одышка, вызвала СМП и была госпитализирована.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы цианотичны, в легких влажные хрипы во всех отделах, SpO2 45%, ЧД 40 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 180/100 мм рт. ст.
Страдает ожирением, артериальной гипертонией. Гипотензивную теапию получает нерегулярно. Ночью, перепутав пузырьки, вместо корвалола глотнула водный раствор аммиака ("нашатырный спирт"). К утру появилась сильная одышка, вызвала СМП и была госпитализирована.
При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы цианотичны, в легких влажные хрипы во всех отделах, SpO2 45%, ЧД 40 в мин, ЧСС 100 в мин, АД 180/100 мм рт. ст.
-
- Сообщения: 67
- Зарегистрирован: Ср мар 26, 2008 8:56 pm
- Откуда: СПб
А насколько пациентка обожгла ЖКТ?
Всё-таки похоже на РДСВ. В принципе она могла повредить
альвеолярно-капиллярный барьер, просто ингалировав нашатырь в процессе употребления (я так понимаю выпила она его не больше мл).
Увл. кислород, обеспечить центр. венозный доступ (инфуз. терапия + контроль ЦВД), лазикс по диурезу + антибиотики в/в (лучше цефокситин) + гастропротекторы помощнее в/в (лосек, скажем) + нормализовать АД - а дальше по ситуации.
И ещё вопрос, что у неё в крови - Hb, коагуляция, креатинин?
С уважением,
Татьяна Глебовская
Всё-таки похоже на РДСВ. В принципе она могла повредить
альвеолярно-капиллярный барьер, просто ингалировав нашатырь в процессе употребления (я так понимаю выпила она его не больше мл).
Увл. кислород, обеспечить центр. венозный доступ (инфуз. терапия + контроль ЦВД), лазикс по диурезу + антибиотики в/в (лучше цефокситин) + гастропротекторы помощнее в/в (лосек, скажем) + нормализовать АД - а дальше по ситуации.
И ещё вопрос, что у неё в крови - Hb, коагуляция, креатинин?
С уважением,
Татьяна Глебовская
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
У больной - респираторный дистресс-синдром в результате химического ожога дыхательных путей парами аммиака.Для оценки тяжести пациента и принятия решения об интубации трахеи и выборе метода вентиляции необходим результат анализа газов артериальной крови.Ориентироваться на SpO2=45% (показатель пульсовой оксиметрии) неправомочно.Поскольку пульсовой оксиметр не показывает реальных цифр насыщения кислородом артериальной крови при РаО2<60 мм рт ст.45% насыщение кислородом артериальной крови соответствует напряжению кислорода в артериальной крови в 25 мм рт ст.Что практически несовместимо с жизнью взрослого пациента.
В норме,при дыхании кислородом воздуха (21% О2) и 97-100% насыщении артериальной крови (SpO2),напряжение кислорода артериальной крови находится в пределах 100 мм рт ст.Если человек с нормальными легкими дышит чистым кислородом,то SpO2 будет в пределах 100%,а РаО2 (напряжение кислорода в артериальной крови)возрастет до 400-450 мм рт ст.
При респираторном дистресс синдроме напряжение кислорода в артериальной крови падает пропорционально величине вентиляционно-перфузионного несоответствия (VQ mismatch).
Обьективный путь оценки степени респираторной (дыхательной)недостаточности-это определение газов артериальной крови.
Ни история yпотребления аммиака,ни частота дыхания,ни хрипы,ни артериальное давление,ни показатель пульсовой оксиметрии,ни рентген снимки грудной клетки не позволяют адекватно определиться с тактикой ведения данного конкретного пациента.
В норме,при дыхании кислородом воздуха (21% О2) и 97-100% насыщении артериальной крови (SpO2),напряжение кислорода артериальной крови находится в пределах 100 мм рт ст.Если человек с нормальными легкими дышит чистым кислородом,то SpO2 будет в пределах 100%,а РаО2 (напряжение кислорода в артериальной крови)возрастет до 400-450 мм рт ст.
При респираторном дистресс синдроме напряжение кислорода в артериальной крови падает пропорционально величине вентиляционно-перфузионного несоответствия (VQ mismatch).
Обьективный путь оценки степени респираторной (дыхательной)недостаточности-это определение газов артериальной крови.
Ни история yпотребления аммиака,ни частота дыхания,ни хрипы,ни артериальное давление,ни показатель пульсовой оксиметрии,ни рентген снимки грудной клетки не позволяют адекватно определиться с тактикой ведения данного конкретного пациента.
Ну тут уже коллега Булатов все описал. Это действительно, может быть химической пневмонией - acute lung injury.
И действительно нужны газы крови. Интересно, какое тут возможно лечение, помимо того, что безусловно, пациентка будет нуждаться в ИВЛ?
Для интереса могу показать точно такую же картинку, которая оказалась вовсе не септической пневмонией, как ожидалось.
И действительно нужны газы крови. Интересно, какое тут возможно лечение, помимо того, что безусловно, пациентка будет нуждаться в ИВЛ?
Для интереса могу показать точно такую же картинку, которая оказалась вовсе не септической пневмонией, как ожидалось.
-
- Сообщения: 67
- Зарегистрирован: Ср мар 26, 2008 8:56 pm
- Откуда: СПб
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
За неимением возможности определить газы крови пришлось вспоминать сэра Ослера: Medicine is a sciene of uncertainty and an art of probability.
Поэтому в полной неопределенности относительно газового состава крови, и имея лишь вероятное предположение, что кислорода в ней мало, а углекислоты много, больная была переведена на ИВЛ.
Про лечение ARDS и ALI известно немного, а то, что известно -- хорошо описывается упомянутой фразой Ослера. Прогноз в основном зависит от возраста, состояния больного при поступлении и устранимости повреждающего фактора.
Поэтому в полной неопределенности относительно газового состава крови, и имея лишь вероятное предположение, что кислорода в ней мало, а углекислоты много, больная была переведена на ИВЛ.
Про лечение ARDS и ALI известно немного, а то, что известно -- хорошо описывается упомянутой фразой Ослера. Прогноз в основном зависит от возраста, состояния больного при поступлении и устранимости повреждающего фактора.
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
-
- Сообщения: 1028
- Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
- Откуда: Таруса, Москва
Игорь, считаете ли Вы, что в отутствие газов крови ИВЛ проводить не следовало вовсе? Иными словами, не правильнее ли было д-ру Охотину отказаться от лечения данной больной? Не можем ли мы утверждать, что, проводя этой больной ИВЛ, д-р Охотин совершает то, что в юриспунденции называют "покушением с негодными средствами"? Тот факт, что больная от ИВЛ, а также еще от нескольких несложных, но полезных лекарств выздоровела, должен, видимо, рассматриваться лишь как обстоятельство, смягчающее вину д-ра Охотина, но никак не оправдывающее его. Так, Игорь?
-
- Сообщения: 1232
- Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am
Максим,ИВЛ-вещь далеко не самая безобидная.Можно даже сказать,очень опасная.Особенно, если проводится вслепую.И когда показания к ней определяются на глаз,предполагая гипоксемию и гиперкапнию.Проводить адекватную ИВЛ без наличия возможности контроля уровня газов крови также невозможно,как проводить коронарную ангиографию с ангиопластикой без наличия соответствующего оборудования.Разница лишь в том,что без соответствующего оборудования,коронароgрафия и ангиопластика просто невозможна. И,поэтому,относительно безопасна..А ИВЛ,проводимая вслепую,может нанести весьма серьезный ущерб здоровью пациента.Далеко выходящий за пределы заболевания,с которым пациентка поступила. Если это действительно так,и пациенка была помещена на ИВЛ без определенных к тому показаний и находилась на ИВЛ,режим которого определялся "на глаз",то поправилась она скорее не благодаря,а вопреки усилиям доктора Охотина.
Я не думаю, что доктор Охотин сомневается в необходимости определения газового состава крови, но если нет возможности провести анализ?Максим,ИВЛ-вещь далеко не самая безобидная.Можно даже сказать,очень опасная.Особенно, если проводится вслепую.И когда показания к ней определяются на глаз,предполагая гипоксемию и гиперкапнию.Проводить адекватную ИВЛ без наличия возможности контроля уровня газов крови также невозможно,как проводить коронарную ангиографию с ангиопластикой без наличия соответствующего оборудования.
И указывать на это доктору Охотину, на мой взгляд, неправильно и некрасиво.
Кстати, а как поступили-бы Вы в этой ситуации?
Да, мне очень хочется услышать от уважаемого коллеги Игоря рассказ о том, что можно сделать при такой вводной, к примеру: Фаза-5, пульсоксиметр и глюкометр. Все. Лаборатория - с 9 до 15 в рабочие дни, стандартная биохимия (газового анализатора нет). Передвижной рентген.
Инфузомата нет.
Для простоты сюжета, больная такая же.
(Поверьте мне пожалуйста, моя заметка - не ерничанье, потому что моя больница в деревне, и заразного больного никуда вывести нельзя). Мне действительно очень интересно, что я могу сджелать (про отойти подальше - я знаю, но сама себя не пойму). Спасибо.
Инфузомата нет.
Для простоты сюжета, больная такая же.
(Поверьте мне пожалуйста, моя заметка - не ерничанье, потому что моя больница в деревне, и заразного больного никуда вывести нельзя). Мне действительно очень интересно, что я могу сджелать (про отойти подальше - я знаю, но сама себя не пойму). Спасибо.