Тиреотоксикоз: вопрос к эндокринологам

[AOkhotin]

Предлагаю обсудить достаточно тривиальный случай.
Женщина, 50 лет, обратилась с жалобами на сердебиение, снижение работоспособности, слабость, потливость в течение 2-3 месяцев.
На ЭКГ синусовая тахикардия 120 в мин, очень частая в основном предсердная, но и желудочковая экстрасистолия.
Анализ на ТТГ: 0,01 мкМЕ/мл (Н 0,35-5,50)
св. Т4 1,86 нг/дл (Н 0,8-1,9)
св. Т3 5,61 пг/мл (Н 1,8-4,2)

Сцинтиграфия и УЗИ щитовидной железы на картинках.
Как вести больную?

[Максим Осипов]

Я бы порекомендовал спиртовую настойку на перегородках грецкого ореха.

[Ren_Yumi]

Вы ошибаетесь. Грецкие орехи помогают при болезни Пламмера. Болезнь Грейвса лечат янтарными бусами.

[Ren_Yumi]

Ну в общем, пока, конечно, продолжать медикаментозную терапию и поставить на очередь в Обнинск, если ремиссии не будет. Щитовидная железа небольшая. В принципе есть надежда на ремиссию. Как долго пациентка согласна принимать тиростатики, учитывая необходимость сдачи всяких-разных анализов, и т.п.?
У нас бы радиоиодтерапия была терапией выбора. Если пациент не предпочтет медикаментозную.

[Melnichenko]

Артемий, в чем вопрос?
Вас смущает возраст, иоддефицитный регион и отсутствие офтальмопатии? вы хотите нас озадачить версией диффузной функциональной автономии и дать мне возможность прорекламировать наши новейшие достижения - АТrTSH второй генерации? Мы будем рассказывать друг другу, что в регионах дефицита иода Грейвс развивается в среднем позже, чем в иодобеспеченных?

Нам не дано предугадать, будет ли стойкой ремиссия после консервативной полуторалетней - двенадцатимесячной терапии, но по данным ЕТА примерно 80 % эндокринологов предложат такую тактику- в США 85%, если не 90% предложат радиоиод

А у нас завсегда 10 %, обученные на секретных курсах, предложат нечто невообразимое ..

[AOkhotin]

Артемий, в чем вопрос?
Вас смущает возраст, иоддефицитный регион и отсутствие офтальмопатии? вы хотите нас озадачить версией диффузной функциональной автономии и дать мне возможность прорекламировать наши новейшие достижения - АТrTSH второй генерации? Мы будем рассказывать друг другу, что в регионах дефицита иода Грейвс развивается в среднем позже, чем в иодобеспеченных?

Я хочу рассказать, в какое смешное положение я попал, и понять, что же произошло. Я предложил больной на выбор радиоактивный йод или таблетки. Она выбрала таблетки и получила следующие рекомендации:

Диагноз: Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз.

Рекомендации:
1. Продолжить прием конкора, 5 мг в сутки.
2. Начать прием тирозола, 15 мг 1 раз в сутки
3. При любых признаках инфекции (температура, боль в горле) прекратить прием тирозола, сдать общий анализ крови, обратиться к врачу.
4. Повторный анализ на ТТГ, свободный T3, свободный T4 через 1,5 мес.
5. Общий анализ крови каждые 2 недели.

Это было 1 сентября. Больная пришла только в среду (14/11). Чувствует себя хорошо, жалобы прошли. Анализы:

Т3 свободный 3,01 пг/мл (N 1,80--4,20)
Т4 свободный 0,83 нг/дл (N 0,80--1,90)
ТТГ (чувствительный) 2,14 мкМЕ/мл (N 0,35--5,50)

Я, довольный результатом, говорю, что все хорошо, но лечение пускай пока продолжает. И тут выясняется, что тирозол она приняла 4 раза и чего-то он ей не понравился. А дальше она пила настойку на перегородках грецкого ореха и делала солевые аппликации.

p.s. Галина Афанасьевна, только не убивайте меня за рекомендацию смотреть ТТГ уже через 1,5 мес.

[Ren_Yumi]

Придется согласиться с Максимом в том, что грецкие орехи тоже очень помогают.
В принципе спонтанные ремиссии бывают. Но разве они были бы возможны без перегородок или бус?

[Melnichenko]

А еще она смазывалась иодом и у нее эффект Вольфа - Чайкова

Именно потому, что на старте заболеваная радикальные меры не вызывают энтузиазма, и начинают с консервативного лечения

Вы знаете, что у пациентки не было деструктивного тиротоксикоза и не было самоназначения тироидных гормонов , мы знаем, что в старых руководствах назывался % самостоятельных ремиссий 5% ( хотя теперь и сомневаемся, всегда ли это был тиротоксикоз на фоне гипертироза - и не вмешивались ли сюда послеродовый, молчащий и де Кервен)

Эх, рассказывать так рассказывать : Ваша покорная слуга заболела ДТЗ в 20 лет и в дебюте получала дийодтирозин, и были же периоды улучшения ( правда, недолгие - прорыв блокады ох как тяжел субъективно), первая операция была ну суперорганосохраняющей ( так, что сохранился и тиротоксикоз), а тогда боялись операций в нашей стране при офтальмопатии и прокантовалась я 10 лет на разных комбинациях вплоть до того дня, когад меня оперировали во второй раз

Так что теперь я в большим интресом читаю статьи ( особенно от г-жи Форсайт) о состоянии сердца после ликвидации тиротоксикоза и приношу извинения своей сердечной мышце за прошлое состояние эндокринологии

Если Вы помните, на сайте Тиронет мы специально организовали литературно - изобразительный отдел ( давно нет времени заглядывать) Там детально рассказано в сущности о естественном течении Грейвса в дотиростическую эру
И вижу я это естественное течение на наших родных просторах ну раз в месяц точно

И не знаю я - лучше ли предоставить им естественно течь с ремиссиями и обострениями вплоть до созревания идеи о лечении и пусть потом просят прощения у СВОЕГО миокарда ( но не досаждают мне кризом) или же энергично рассказывать о желательности лечения .

[AOkhotin]

Спасибо, Галина Афанасьевна. Правильно ли я понимаю, что теперь больной надо периодически следить за ТТГ?

[Melnichenko]

Конечно . В принципе возможность спонтанной ремиссии никогда не исключена

[Artem_Co]

Не нашел подходящей темы, но хочется уточнить один вопрос.
Держу в руках информационно-методическое письмо "Состояние проблемы и мер профилактики йодного дефицита у беременных", созданное совместными усилиями сотрудников ЭНЦа и Смоленской медакадемии (сокращенно ГОУ ВПО МЗ РФ СГМА)
Очень интересное и полезное, но.
В принципах йодной профилактики у беременных написано:
....
Скрининг беременных (УЗИ щитовидной железы, определение ТТГ. св Т4, йодурии, консультация эндокринолога) с целью выявления и лечения заболеваний ЩЖ должен входить в перечень обязательного медицинского обследования.

Я совсем не понял, почему нужно смотреть йодурию и не до конца понимаю,зачем УЗИ щитовидки всем беременным, при отсутствии пальпируемого узла?

[Ren_Yumi]

Видимо, в смоленской академии свои передовые "наработки".

[Artem_Co]

Да, но чья подпись в графе утверждаю Даже не буду писать . Хотя вообще письмо мне очень понравилось.

[Ren_Yumi]

За меня иногда подписывается секретарша. Если бумажка не важная. Например, стандартное направление на анализ на ТТГ. Не выдавайте.
Может быть секретарша того человека, чья подпись, тоже решила, что бумажка неважная?

[Artem_Co]

У вас есть секретарь? У..у, буржуины. Дождемся э... начальника транспортного цеха.
Пойду почитаю на сон грядущуй. Бумага важная. Все-таки 3 доктора наук и 3 к.м.н. Я вам ее отсканирую. , вот заведу секретаря.