Case номер 27

[dr.Ira]

5-летняя ранее здоровая девочка осматривается в п/о (ER) по-поводу 6-тидневной истории температуры и болей в горле. Ее смотрел несколько дней назад ее детский врач, при осмотре отметил наличие эксудативного фарингита, эмпирически назначен амоксициллин после того, как был взят мазок из зева. В мазке высеялся Strep gr.A. Несмотря на антибиотикотерапию, состояние ребенка не улучшалось: температура не снизилась, дисфагия усилилась, боли в горле не уменьшились.
При осмотре ребенок не выглядит токсичным или в дистрессе, дышит через рот, голос, при разговоре, приглушенный. Т 39.2, ЧСС 130/мин, АД 109/67, ЧДД 30/мин, Sat O2 98% при измерении в обычных условиях. Миндалины увеличены, покрыты белым налетом. Увула выглядит обычно. Слюнотечения нет. Региональные шейные лимфоузлы увеличены. Живот мягкий, б/б, органомегалии нет. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет.
ОАК WBC 9,5 тыс , Neutro - 3,42 тыс, Lympho 5,51 тыс, Hb 136 g/L, Platl. 125000. ALT 98 U/L ( норма 5 - 45 ), AST 94 U/L ( норма 10 - 50 ). Монотест - отрицательный.
-----
Наиболее вероятный диагноз и его подтверждение?

[Alon]

5-летняя ранее здоровая девочка осматривается в п/о (ER) по-поводу 6-тидневной истории температуры и болей в горле. Ее смотрел несколько дней назад ее детский врач, при осмотре отметил наличие эксудативного фарингита, эмпирически назначен амоксициллин после того, как был взят мазок из зева. В мазке высеялся Strep gr.A. Несмотря на антибиотикотерапию, состояние ребенка не улучшалось: температура не снизилась, дисфагия усилилась, боли в горле не уменьшились.
При осмотре ребенок не выглядит токсичным или в дистрессе, дышит через рот, голос, при разговоре, приглушенный. Т 39.2, ЧСС 130/мин, АД 109/67, ЧДД 30/мин, Sat O2 98% при измерении в обычных условиях. Миндалины увеличены, покрыты белым налетом. Увула выглядит обычно. Слюнотечения нет. Региональные шейные лимфоузлы увеличены. Живот мягкий, б/б, органомегалии нет. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет.
ОАК WBC 9,5 тыс , Neutro - 3,42 тыс, Lympho 5,51 тыс, Hb 136 g/L, Platl. 125000. ALT 98 U/L ( норма 5 - 45 ), AST 94 U/L ( норма 10 - 50 ). Монотест - отрицательный.

Т.к. в течение нескольких дней лечения амоксициллином улучшения в состоянии не отмечается, то в первую очередь напрашиваются несколько вариантов:
1) ребенку не давали антибиотик ;
2) у ребенка осложнение ( ретрофарингеальный абсцесс, перитонзиллярный абсцесс и пр.);
3) у ребенка носительство стрептококка и вирусная инфекция;
4) у ребенка носительство стрептококка и воспалительное заболевание ( Кавасаки, PFAPA);
5) прочее
Некоторые умники в подобных случаях говорят о возможности наличия в горле сапрофитных бактерий, вырабатывающих пенициллиназу, и т.о. препятствующих действию амоксициллина на очень чувствительный к нем стрептококк, но это фантазии для Зайцева и компании.
Отметим, что с одной стороны особой трагедии не описано, кровь без лейкоцитоза и без нейтрофилии, нет анемии, PLT 124 000, небольшое увеличение активности АлАТ и АсАТ, отрицательный монотест (который в общем-то не исключает EBV- инфекции), с другой стороны состояние ухудшается - усилилась дисфагия.
Поэтому я бы прежде всего исключил пункт 1, затем (учитывая важность) - пункт 2. Пункты 3,4 и 5 на данном этапе требуют только симптоматического лечения и наблюдения с целью уточнения диагноза для начала возможной терапии (последнее относится только к пунктам 4 и 5).

[dr.Ira]

Т.к. в течение нескольких дней лечения амоксициллином улучшения в состоянии не отмечается, то в первую очередь напрашиваются несколько вариантов:
1) ребенку не давали антибиотик ;
2) у ребенка осложнение ( ретрофарингеальный абсцесс, перитонзиллярный абсцесс и пр.);
3) у ребенка носительство стрептококка и вирусная инфекция;
4) у ребенка носительство стрептококка и воспалительное заболевание ( Кавасаки, PFAPA);
5) прочее
Некоторые умники в подобных случаях говорят о возможности наличия в горле сапрофитных бактерий, вырабатывающих пенициллиназу, и т.о. препятствующих действию амоксициллина на очень чувствительный к нем стрептококк, но это фантазии для Зайцева и компании.
Отметим, что с одной стороны особой трагедии не описано, кровь без лейкоцитоза и без нейтрофилии, нет анемии, PLT 124 000, небольшое увеличение активности АлАТ и АсАТ, отрицательный монотест (который в общем-то не исключает EBV- инфекции), с другой стороны состояние ухудшается - усилилась дисфагия.
Поэтому я бы прежде всего исключил пункт 1, затем (учитывая важность) - пункт 2. Пункты 3,4 и 5 на данном этапе требуют только симптоматического лечения и наблюдения с целью уточнения диагноза для начала возможной терапии (последнее относится только к пунктам 4 и 5).

Ну, в общем, вот это и называется клиническое мышление в той форме, в которой оно именно и должно быть!
Пункт первый исключен - антибиотик давали. Пункт второй исключен - девочка свободно открывает рот. Поскольку, пункты 4-й и 5-й, действительно, требуют времени и наблюдения, то обратимся к 3-ему пункту и предположим, что у девочки стрептококк и вирусная инфекция. Учитывая, что у детей младшего возраста отрицательный монотест не исключает Инф. мононуклеоз, учитывая небольшое повышение печеночных проб, учитывая "спокойную" кровь с небольшим лимфоцитозом и небольшой тромбоцитопенией, берем серологию на EBV и ждем до воскресенья. В воскресенье будет результат.
А пока напоминаю, что при EBV мононуклеозе
1. hepatomegaly is common, но не обязательна.
2. Splenomegaly is common, но не обязательна.
3. Despite fever, the pulse is usually normal or relatively low, and tachycardia is unusual.
4.Treatment with amoxicillin or ampicillin is associated with rash in approximately 80% of patients, но не у ста.

5. Leukocytosis with a WBC count of 10,000-20,000 cells/mL (10-20 X 109/L) is found in 40-70% of patients, но не у ста.
6. Approximately 80-90% of patients have lymphocytosis with more than 50% lymphocytes, но не сто.
7. Mild thrombocytopenia occurs in 25-50% of patients.
8. Most (ie, 80-100%) patients with acute infectious mononucleosis have elevated liver function test results.

Кавасаки ( ночной кошмар педиатров и мой, в частности, ) требует, при наличии температуры более 5 дней еще, хотя бы 4-х из следующих признаков:
а) Changes in extremities (eg, erythema, edema, desquamation)
б) Bilateral conjunctivitis (not associated with exudates)
в) Polymorphous rash (not vesicular)
г) Cervical lymphadenopathy (usually >1.5 cm and unilateral; the least common of all clinical features, occurring in approximately 40%)
д) Changes in the lips and oral cavity (eg, pharyngeal erythema, dry/fissured or swollen lips, strawberry tongue)
Не имеем, слава богу! ( во всяком случае, пока).

PFAPA - это, вообще, отдельная история. По одному эпизоду болей в горле + температура этот диагноз поставить нельзя.

Поэтому, пока можем передохнуть и подождать до результатов серологии.

[Alon]

Пункт второй исключен - девочка свободно открывает рот.

Вообще-то отсутствие тризма ничего не исключает .

[dr.Ira]

Вообще-то отсутствие тризма ничего не исключает .

Ну, беседер
При наличии

При осмотре ребенок не выглядит токсичным или в дистрессе

Слюнотечения нет.

Региональные шейные лимфоузлы увеличены

одинаково с обеих сторон, кровь спокойная

WBC 9,5 тыс

тризма нет....
Все вместе на абсцесс не тянет... Во-всяком случае, подождать можно.

[Alon]

Это точно.

[dr.Ira]

Ну вот, вернулась серология - IgM EBV - positive.
-----
DD EBV весьма широк и зависит от клинических проявлений. Фарингит может быть вызван не только Strep.gr.A - наиболее частым возбудителем фарингита у детей, но и целым рядом респираторных вирусов. Бессимптомное носительство встречается в 15 - 50% случаев, положительный посев в симптоматичных случаях не исключает другую этиологию фарингита. Симптомы Strep.gr.A- фарингита проходят самостоятельно, даже, без лечения в теч. 3 - 5 дней, поэтому, затянувшееся течение фарингита или отсутствие реакции на соответствующую антибиотикотерапию предполагает либо развитие осложнения, либо другой диагноз.

[Alon]

Теперь, когда фантастически быстро пришла серология, давайте обсудим несколько менее очевидных вещей:
1. стоит ли в подобных случая брать эту самую серологию и - за компанию - какова практическая ценность монотеста?
2. что в таких случаях делать с антибиотикотерапией?

[dr.Ira]

1. стоит ли в подобных случаяx брать эту самую серологию и - за компанию - какова практическая ценность монотеста?

Практическая ценность монотеста у детей - никакая. Никогда не посылаю. А , вот, на первую часть вопроса у меня нет однозначного ответа. С одной стороны, ну, выяснила я, что это EBV и что? Что мне это дало в плане лечения? Ничего. С другой стороны, если я подозреваю, что клиника обусловлена не Strep.gr A, а EBV, то положительная серология - единственное легитимное подтверждение диагноза.

2. что в таких случаях делать с антибиотикотерапией?

Закончить 10-дневный курс в любом случае.