Хронический миокардит
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Хронический миокардит
Спасибо. Красиво! По моим скромным познаниям в МРТ процесс-то еще в ходу. Прекрасно коррелируют участки локального снижения стрейна и участи гиперинтенсивного сигнала, отличная демонстрация возможностей оценки деформации.
В HM не редко отличается от 2D и объем и ФВ, вообще есть возможность в настройках подстроить трекинг эндокарда, но без такого вот количественного сравнения объема в разных модальностях нужно быть очень уверенным в свое правоте. При хорошей визуализации чаще дело в привычке обведения эндокарда и усеченных проекциях, у меня аналогичная ситуация и с ПО другого вендора.
В HM не редко отличается от 2D и объем и ФВ, вообще есть возможность в настройках подстроить трекинг эндокарда, но без такого вот количественного сравнения объема в разных модальностях нужно быть очень уверенным в свое правоте. При хорошей визуализации чаще дело в привычке обведения эндокарда и усеченных проекциях, у меня аналогичная ситуация и с ПО другого вендора.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Хронический миокардит
А МРТ тоже на 3й месяц от начала заболевания?
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Хронический миокардит
Абсолютно верно. Воспалительный процесс, каков бы не был его патогенез, по данным МРТ еще "в ходу".
Об этом говорит значимое повышение интенсивности сигнала от миокарда в безконтрастных последовательностях "черной крови" (более чем в 2 раза в сравнении с ИС от ткани скелетных мышц). Особенно характерно - в Т2 с двойной инверсией и "жиродавом" . На показанных томограммах эта ИП демонстрирует признаки отёка миокарда перегородки, всей боковой, меньше передней стенок. Также в ней определятся значимое повышение ИС и от фрагментов местами минимально утолщенного перикарда (помимо дифференциации жидкости от слоя жировой клетчатки), в том числе это видно и у свободной стенки правого желудочка. ИС от эпикардиального жира тоже незначительно неравномерно повышена, что тоже раньше расценивали как косвенный признак хронического воспалительного процесса.
И очень красиво текущий характер воспалительного процесса демонстрирует раннее усиление - EGE. Показано по короткой оси Т1 с инверсией до и на 2-3 мин после введения контраста. Выраженное повышение интенсивности сигнала (четко видно от перегородки, нижней и боковой стенок) в 4 и более раз принято расценивать как признак регионарной гиперемии миокарда, проявления капиллярной "протечки" и т.д.
Позднее усиление (MDE или LGE) - это ведь не только про фиброз, но иногда и про некроз. И там, где есть различимые фрагменты накопления контраста, совпадающие с зоной выраженного повышения интенсивности сигнала в Т2 IR FS, можно с оговорками говорить о продолжающемся повреждении миокарда (в данном случае воспалительном). Хотя, конечно, есть уже и сформировавшийся практически заместительный фиброз - это крупный гиперинтенсивный трансмуральный фрагмент в среднем нижне-боковом сегменте. Он совпадает с аналогичным трансмуральным гипоинтенсивным фрагментом в миокарде (сниженной перфузии) при оценки перфузии миокарда первого прохода. К этому крупному фрагменту примыкают тонкие субэпикардиальные участки позднего усиления (накопления контраста). Есть также и мелкие рассеянные интрамиокардиальные участки накопления гадолиния (формирования фиброза) в других отделах. Паттерн топического распределения - вполне соответствует миокардиту (прилеплю схемку).
И да, стрейн (продольный) по снижению величины четко топирует локальные изменения в нижнебоковом сегменте, отображает вовлечение перегородки и другое. Мне тоже очень понравилось))
Об этом говорит значимое повышение интенсивности сигнала от миокарда в безконтрастных последовательностях "черной крови" (более чем в 2 раза в сравнении с ИС от ткани скелетных мышц). Особенно характерно - в Т2 с двойной инверсией и "жиродавом" . На показанных томограммах эта ИП демонстрирует признаки отёка миокарда перегородки, всей боковой, меньше передней стенок. Также в ней определятся значимое повышение ИС и от фрагментов местами минимально утолщенного перикарда (помимо дифференциации жидкости от слоя жировой клетчатки), в том числе это видно и у свободной стенки правого желудочка. ИС от эпикардиального жира тоже незначительно неравномерно повышена, что тоже раньше расценивали как косвенный признак хронического воспалительного процесса.
И очень красиво текущий характер воспалительного процесса демонстрирует раннее усиление - EGE. Показано по короткой оси Т1 с инверсией до и на 2-3 мин после введения контраста. Выраженное повышение интенсивности сигнала (четко видно от перегородки, нижней и боковой стенок) в 4 и более раз принято расценивать как признак регионарной гиперемии миокарда, проявления капиллярной "протечки" и т.д.
Позднее усиление (MDE или LGE) - это ведь не только про фиброз, но иногда и про некроз. И там, где есть различимые фрагменты накопления контраста, совпадающие с зоной выраженного повышения интенсивности сигнала в Т2 IR FS, можно с оговорками говорить о продолжающемся повреждении миокарда (в данном случае воспалительном). Хотя, конечно, есть уже и сформировавшийся практически заместительный фиброз - это крупный гиперинтенсивный трансмуральный фрагмент в среднем нижне-боковом сегменте. Он совпадает с аналогичным трансмуральным гипоинтенсивным фрагментом в миокарде (сниженной перфузии) при оценки перфузии миокарда первого прохода. К этому крупному фрагменту примыкают тонкие субэпикардиальные участки позднего усиления (накопления контраста). Есть также и мелкие рассеянные интрамиокардиальные участки накопления гадолиния (формирования фиброза) в других отделах. Паттерн топического распределения - вполне соответствует миокардиту (прилеплю схемку).
И да, стрейн (продольный) по снижению величины четко топирует локальные изменения в нижнебоковом сегменте, отображает вовлечение перегородки и другое. Мне тоже очень понравилось))
- Вложения
-
- позднее усиление LGE MDE.png
- (1.25 МБ) 0 скачиваний
Последний раз редактировалось Неофит Пт фев 26, 2021 8:31 pm, всего редактировалось 2 раза.
Re: Хронический миокардит
Показанные ЭхоКГ и МРТ, выполненные у нас, разделяет несколько дней. Было еще МРТ сделанное в начале января в другом учреждении. Там картина была похожая (немного отличалась по распределению и выраженности повышения интенсивности сигналов на нативных томограммах и при раннем усилении) и были еще тромбы в полости ЛЖ у апикального перегородочного сегмента. Фракция была пониже, полости побольше.
А вот ЭхоКГ динамику сравниваю только по описаниям.
На счет 3D Эхо - конечно с Вами согласен. Безоговорочно доверять автомату (по крайне мере в том варианте, что мне доступно) нельзя. Хотя очень небольшое срезание верхушки HM иногда прощает, подправляя ее локализацию, если всё сердце помещается в полученную пирамиду.
И да, "привычка - вторая натура", ломать сложно )
Николай, а Вам в текущий период попадались миокардиты?
А вот ЭхоКГ динамику сравниваю только по описаниям.
На счет 3D Эхо - конечно с Вами согласен. Безоговорочно доверять автомату (по крайне мере в том варианте, что мне доступно) нельзя. Хотя очень небольшое срезание верхушки HM иногда прощает, подправляя ее локализацию, если всё сердце помещается в полученную пирамиду.
И да, "привычка - вторая натура", ломать сложно )
Николай, а Вам в текущий период попадались миокардиты?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Хронический миокардит
В первую волну, но я работал больше терапевтом и меньше эхокардиографером, несколько пациентов в ОРИТ можно было расценить как миокардит, но так же и как септическую КМП., судьба их оказалась не завидна. Во вторую меня оставили с к/х в чистой зоне доделывать квоты, но от коллег знаю, что эхо-кг было самым назначаемым УЗ исследованием, и часто вполне обоснованным, были пациенты, которых можно было расценить как миокардит. МРТ при перепрофилировании не работал, но в общем и до сделать сердце далеко не рутинная задача. Сейчас 3я недели после перепрофилирования, не редки пациенты у которых подозревается клинически, что говорит о довольно высокой настороженности, но подобной яркой картины не встречалось, уверенно предполагать диагноз можно было только у одной девочки, но с ней все гладко.
P.S. Увидев эти МРТ-клипы я понял все ваши замечания к качеству того исследования, все как с эхо, надо увидеть эталонное изображение, чтобы понять не всегда хороший сканер =/= хорошее изображение, нужны еще хорошие руки.
P.S. Увидев эти МРТ-клипы я понял все ваши замечания к качеству того исследования, все как с эхо, надо увидеть эталонное изображение, чтобы понять не всегда хороший сканер =/= хорошее изображение, нужны еще хорошие руки.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Хронический миокардит
Больше наверно клинический вопрос, и довольно непростой с учетом таких находок на МРТ не планируется ли пациенту биопсия и терапия цитостатиками? Честно говоря не знаю, а есть ли в ней смысл у постковидного пациента.
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Хронический миокардит
На счет МРТ сердца - у нас далеко не всё и не вседа хорошо получается тоже Нужна работа аппликационного специалиста, обученные лаборанты и поток пациентов (клинический заказ). Так что Вы и ваш технишн (или биофизик) - большие молодцы и энтузиасты в самом высоком смысле слова.
Да, забыл на писать, что при МРТ у нас
Левый желудочек - КДО оказалось 192мл, ФВ 40%, МО 5,8л\мин, Масса 171г
Правый желудочек - КДО 148мл, ФВ - 38%.
Считал автомат (Cardiac VX), поправлял потом вручную
По поводу биопсии - не планируеися да и не доступна в регионе.
По поводу лечения - все сложно, пока без цитостатиков...
Да, забыл на писать, что при МРТ у нас
Левый желудочек - КДО оказалось 192мл, ФВ 40%, МО 5,8л\мин, Масса 171г
Правый желудочек - КДО 148мл, ФВ - 38%.
Считал автомат (Cardiac VX), поправлял потом вручную
По поводу биопсии - не планируеися да и не доступна в регионе.
По поводу лечения - все сложно, пока без цитостатиков...
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Хронический миокардит
А HM оказалась ближе всего к МРТ объемам, по началу кажется игрушкой, а по факту довольно хороший инструмент, еще бы возможность онлайн обновления или что-то типа того, а то не очень понятно сравнимы ли результаты первой и второй версии, или будет как со стрейном.
С уважением, Жуковский Николай.
Re: Хронический миокардит
Согласен. По-моему опыту, помимо условий удовлетворительной визуализации в В-режиме и соблюдении правил регистрации данных, Heart Model наиболее точно работает именно при расширении камер и снижении сократимости.
Re: Хронический миокардит
Есть что рассказать о пациенте дальше.
Мы повторили МРТ через 3 месяца и убедились в положительной динамике (уменьшились признаки воспаления). Потом кардиологи порекомендовали еще раз выполнить контроль через 4 месяца. На этом исследовании нормализовались размеры полости ЛЖ и ЛП, повысилась фракция выброса до 54-55%. Признаков активного воспаления (отёка, гиперемии) не было, но остался локальный трансмуральный фрагмент накопления контраста в базальном нижне-боковом сегменте (постмиокардитический рубец).
Данные исследования, нормализация других лабораторных и клинических показателей позволили уйти с медрола и других "агрессивных" препаратов.
Но в феврале 2022 г вновь пришел ковид. Семья пациента переболела им, как легким ОРВИ. А вот у него появилась одышка, которая нарастала несколько дней, температуры не было, но потом появился легкий дискомфорт в левой половине грудной клетки. Тут нервы домашних "не выдержали" они вызвали скорую, которая сделала ЭКГ и пациента отвезли в наш регионарный центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
ЭКГ была примерно такая (на самом деле она так выглядела через 2 нед после госпитализации).
Мы повторили МРТ через 3 месяца и убедились в положительной динамике (уменьшились признаки воспаления). Потом кардиологи порекомендовали еще раз выполнить контроль через 4 месяца. На этом исследовании нормализовались размеры полости ЛЖ и ЛП, повысилась фракция выброса до 54-55%. Признаков активного воспаления (отёка, гиперемии) не было, но остался локальный трансмуральный фрагмент накопления контраста в базальном нижне-боковом сегменте (постмиокардитический рубец).
Данные исследования, нормализация других лабораторных и клинических показателей позволили уйти с медрола и других "агрессивных" препаратов.
Но в феврале 2022 г вновь пришел ковид. Семья пациента переболела им, как легким ОРВИ. А вот у него появилась одышка, которая нарастала несколько дней, температуры не было, но потом появился легкий дискомфорт в левой половине грудной клетки. Тут нервы домашних "не выдержали" они вызвали скорую, которая сделала ЭКГ и пациента отвезли в наш регионарный центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
ЭКГ была примерно такая (на самом деле она так выглядела через 2 нед после госпитализации).
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Хронический миокардит
Раз отвезли в "сосудистый центр" то вероятно выполнили КАГ?
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Хронический миокардит
Да, конечно. И тропонин взяли, и коронарографию сделали (покажу позже) и две недели пролечили от острого инфаркта молодого пациента. Напомню, что он без гиперхолестеринемии, признаков атеросклероза по данным визуализации, постоянно принимал варфарин и много остального.
Тему надо давно переименовать, но я не умею
Для начала покажу ЭхоКГ, сделанную в нашем отделении через пару недель после выписки.
Кто хочет "проверить глазомер" - может сравнить предыдущие и текущие клипы и предположить пораженный бассейн.
Если вдруг нужны "кривые и круги"- спрашивайте, тоже покажу
Тему надо давно переименовать, но я не умею
Для начала покажу ЭхоКГ, сделанную в нашем отделении через пару недель после выписки.
Кто хочет "проверить глазомер" - может сравнить предыдущие и текущие клипы и предположить пораженный бассейн.
Если вдруг нужны "кривые и круги"- спрашивайте, тоже покажу
- Вложения
-
- А4С.gif (3.61 МБ) 4517 просмотров
-
- А2С.gif (2.87 МБ) 4517 просмотров
-
- А3С.gif (3.26 МБ) 4517 просмотров
-
- А2С Simpson.jpg (171.73 КБ) 4517 просмотров
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Хронический миокардит
И что все разрешилось на фоне стандартной терапии сердечной недостаточности или еще анксиолитики и антидепрессанты добавляли?!
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... ysfunction
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl ... ysfunction
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Хронический миокардит
Да нет, это всё-таки инфаркт
Наверное, я перемудрил, и очень многозначительно начал всё рассказывать ,
но мне комбинация двух основных вариантов ковид-ассоциированных поражений миокарда (по очереди доставшихся одному молодому пациенту) тоже показалась интересной и важной.
И помимо искреннего сочувствия к пациенту, для меня эта история демонстрирует до сих пор непредсказуемую тяжесть поражения у отдельных наших граждан.
Миокардит по особенностям характера поражения был для ковида всё-таки наверное нетипичным. А как будет течь дальше инфаркт - посмотрим
Пациент говорит, что боли в первый раз (при клиническом дебюте миокардита) были намного ощутимее (но тогда была еще температура, и сначала что-то катаральное), а потом начала нарастать слабость, одышка и проч.. А сейчас кроме появившейся странной одышки и "анамнеза" вообще ничего не беспокоило, да и в целом клинико- лабораторные данные (за исключением тропонина и СРБ) были стёртые.
Рисунок из Bhurint Siripanthong et al. The Pathogenesis and Long-Term Consequences of COVID-19 Cardiac Injury:
State-of-the-Art Review. JACC: Basic to Translational Science, 2022, 9 February 2022
Наверное, я перемудрил, и очень многозначительно начал всё рассказывать ,
но мне комбинация двух основных вариантов ковид-ассоциированных поражений миокарда (по очереди доставшихся одному молодому пациенту) тоже показалась интересной и важной.
И помимо искреннего сочувствия к пациенту, для меня эта история демонстрирует до сих пор непредсказуемую тяжесть поражения у отдельных наших граждан.
Миокардит по особенностям характера поражения был для ковида всё-таки наверное нетипичным. А как будет течь дальше инфаркт - посмотрим
Пациент говорит, что боли в первый раз (при клиническом дебюте миокардита) были намного ощутимее (но тогда была еще температура, и сначала что-то катаральное), а потом начала нарастать слабость, одышка и проч.. А сейчас кроме появившейся странной одышки и "анамнеза" вообще ничего не беспокоило, да и в целом клинико- лабораторные данные (за исключением тропонина и СРБ) были стёртые.
Рисунок из Bhurint Siripanthong et al. The Pathogenesis and Long-Term Consequences of COVID-19 Cardiac Injury:
State-of-the-Art Review. JACC: Basic to Translational Science, 2022, 9 February 2022
- Вложения
-
- Рисунок1.png (434.71 КБ) 4474 просмотра
Последний раз редактировалось Неофит Чт май 12, 2022 7:44 am, всего редактировалось 1 раз.
Re: Хронический миокардит
В А3С отчётливо виден резкий гипокинез среднего передне-перегородочного сегмента (ранее не отмечался), а выраженный гипокинез апикальных (перегородочного, переднего и др. сегментов) был бы лучше виден по короткой оси. Парастернальное окно неважное, но помогает 3д. Изменилась и картина кривых и распределения величин показателей деформации передних и апикальных сегментов. Так что это бассейн ветви "делательницы вдов" - ПМЖВ
- Вложения
-
- Полярная карта экскурсии эндокарда из 3д.jpg (46.43 КБ) 4467 просмотров
-
- 3d слайсы сжатые.gif (4.53 МБ) 4468 просмотров
-
- ГСС.jpg (125.17 КБ) 4474 просмотра
-
- кривые стрейна и стрейн рейта А2С.jpg
- (260.41 КБ) 0 скачиваний