• Администратор

АИТ (часть темы "Нужна ли операция?)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ответить
Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

АИТ (часть темы "Нужна ли операция?)

Сообщение Ren_Yumi » Чт окт 04, 2007 6:59 pm

Ординатор-кардиолог писал(а):Пациентка М. , 82 года, страдает ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, частые пароксизмы. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХСН 2 А, 3 ФК. ППС. Незначительный митральный стеноз. АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.
Ординатор-кардиолог писал(а):Пациентка на данный момент уже получает соталол 160 мг в сутки. Амиодарон ранее исользовался и при том успешно (судя по амбулаторным записям), но был отменен (по рекоменции эндокринолога) и заменен на соталекс.
В течение последних 2х лету пациентки стойкий эутиреоз без медикаментозой коррекции. Возникает ещё один вопрос : насколько оправдана смена антиаритмика?
Кстати, вчерашний пароксизм пытаюсь восстановить именно кордароном.

А, вообще, из всех рассуждений я сделала следующие выводы:
1.Дообследование: Ан. крови на ТТГ, Т4своб, Ат к ТПО, МНО крови, ЭХОКГ, Холтер ЭКГ.
2.Отменяю пропафенон и соталекс. Назначить: Метопролол (под контролем ЧСС).

Есть ещё мнения?
С уважением, Ирина Юрьевна.
AOkhotin писал(а):
Ординатор-кардиолог писал(а):АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.
Вот это вызывает большие сомнения и, на мой взгляд, не является аргументом для отмены амиодарона. Если амиодарон помогал, то почему бы его не продолжить?
евгений хоменко писал(а):
Ординатор-кардиолог писал(а):Пациентка М. , 82 года, страдает ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, частые пароксизмы. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХСН 2 А, 3 ФК. ППС. Незначительный митральный стеноз. АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.
Если у пациентки в 82 года уже изрядно увеличено левое предсердие, то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ, я бы больше склонялся к контролю ЧСС посредством длинных бета-блокаторов (атенолол или бисопролол), а не к насыщению амиодароном.
Ren_Yumi писал(а):
евгений хоменко писал(а):...то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ...
Я прошу прощения, а почему его нужно учитывать?
Ординатор-кардиолог писал(а):В течение последних 2х лету пациентки стойкий эутиреоз без медикаментозой коррекции.
Ирина Юрьевна, а до этого что было? Hа каком основании АИТ диагностирован?
Ординатор-кардиолог писал(а):Ответ для Ren_Yumi : АИТ выставлен на основании Высокого уровня Ат к ТПО (дату постановки диагноза затрудняюсь назвать) На момент постановки диагноза АИТ, было гипотиреоидное состояние, больная длительно получала Л-тироксин.
евгений хоменко писал(а):
Ren_Yumi писал(а):
евгений хоменко писал(а):...то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ...
Я прошу прощения, а почему его нужно учитывать?
Мне кажется, что больше вероятность развития проблем с функцией железы, если она уже была скомпрометирована, например, амиодарон индуцированного гипотиреоза... поиск кое-что дает по этому поводу. Как минимум надо будет чаще контролировать функцию ЩЖ...Endocrine Reviews 22 (2): 240-254 Copyright © 2001 by The Endocrine Society 'The Effects of Amiodarone on the Thyroid', в этом обзоре цитируется такая статья - Martino E, Aghini-Lombardi F, Bartalena L, Grasso L, Loviselli A, Velluzzi F, Pinchera A, Braverman LE 1994 Enhanced susceptibility to amiodarone-induced hypothyroidism in patients with thyroid autoimmune disease. Arch Intern Med 154:2722–2726

Как на самом деле, если АИТ все таки был правильно диагносцирован?
Melnichenko писал(а):И снова призрак АИТ реет над склоненными головами врачей и мешает жить больным..


Принимай - не принимай консенсусы в нашей стране ( а уникальная необходимость принять такой консенсус была вызвана именно абсолютным бредом :внушали всем врачам,что страшней АИТ болезни нет, и диагностируйте его практически у каждого человека в России ), все одно АИТ будут ставить ..

Итак, если оставить в покое уважаемого японца Амино, предложившего антителоносительство +- гипоэхогенность на УЗИ считать АИТ, допустим, стадия 1 ( и при ЭТОМ НЕ лечить), то что важно врачам?

Есть на свете узловой коллоидный зоб - и его практически не миновать даме почтенной, живущей в регионе иодного дефицита, при этом он так и норовит стать функциональной автономией, а под воздействием амиодарона мы рискуем получить амиодарон- индицированный тироидит ( АИТ, да не тот) 1 типа

( нам вообще-то надо бы узнать, что там за узлы - антитела - антителами, но рак никто не отменял, так что была ли пункционная биопсия? )

Есть на свете антителоносительсво , и в старшей возрастной группе цифра в 16 % отражает распространенность этого явления

Есть на свете зоб - и его объем несложно выразить в см 3
Есть определение уровня ТТГ - история про бывший, но исчезнувший гипотироз не у недавно родившей и не у перенесшей подострый тироидит женщины заслуживает обсуждения - а был ли мальчик ?

Словом, эндокринолога вызывали? Давате поговорим о щитовидной железе данной больной - и я рада новой встрече
Melnichenko писал(а):Прошу прощения, описка : при УКЗ с компенсированной автономией под влиянием кордарона можно получить амиодарон - индуцированный ТИРОТОКСИКОЗ 1 типа
Амиодарон - индуцированный гипотироз - удел стран , богатых иодом, да и вообще из-за него проблем особых нет, амиодарон - индуцированная эутироидная гипертироксинемия - не проблема клиническая ..
АТТРО - лишняя трата денег, если их кто-то когда -то уже находил, зачем повторять? Если не находил - зачем смотреть?
Ren_Yumi писал(а):Галина Афанасьевна,
будет ли правомерным что-то вроде rule of thumbs: функция железы нормальна, узлы не пальпируются - о щитовидной железе можно забыть, по крайней мере в плане всяческих медицинских показаний/противопоказаний?
Melnichenko писал(а):Думаю, что при НАЗНАЧЕНИИ препаратов ( обследованиях) которые нужны - да
Это не значит, что в будущем не возникнет вопрос о нарушении работы: условно говоря, если мне нужно назачить интерферон, и я не исследовала АТТРО до назначения при нормальном ТТГ ( функция железы) это не значит, что я в будущем не задумаюсь над цитокин- индуцированным тироидитом
Ординатор-кардиолог писал(а):Уважаемые коллеги, спасибо за помощь.
Пациентка выписана из стационара на амбулаторное наблюдение. Консультирована эндокринологом, диагноз подтвержден (АИТ, гипертроф. вариант, диф-узл. форма, эутиреоз). Рекомендовано: Сцинтиграфия ЩЖ в плановом порядке. В гормональной коррекции не нуждается.
Заранее благодарю. Ирина Юрьевна.
Ren_Yumi писал(а):Ирина Юрьевна,
Интересно, зачем понадобилась сцинтиграфия? Она, мне кажется, ни в плановом ни в ургентном порядке не нужна абсолютно. Вопрос не к вам, конечно, а к эндокринологу, к тому-же придумавшему пациентке диагноз, видимо для запугивания.
Ординатор-кардиолог писал(а):Что касается необходимости проведения сцинтиграфии ЩЖ я тоже не допонимаю. Доктор, проводивший УЗ-исследование ЩЖ данной пациентке, считает целесообразным проведение пункционной биопсии (кстати он зарегистрирован на этом форуме, жду комментариев), полностью с ним согласна.
Таким образом, установить достоверный диагноз - я теряю надежду.
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=344& ... sc&start=0
Последний раз редактировалось Ren_Yumi Пт окт 05, 2007 5:53 pm, всего редактировалось 1 раз.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Чт окт 04, 2007 7:04 pm

Уточнен ли размер железы и размер узлов?
С точки зрения радиолога, которому прислали пациента с возможным многоузловым зобом на сцинтиграфию - непонятен смысл такого исследования. Скорее всего я увижу неравномерное распределение изотопа. Каким образом этот результат повлияет на тактику ведения пациентки с многоузловым зобом?
Что предполагается пунктировать у этой пациентки?

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Пт окт 05, 2007 5:51 pm

Показаний к сцинтиграфии щитовидной железы очень немного.
Основные:
- Врожденные аномалии щитовидной железы
- Тиреотоксикоз (диф. диагноз, определение захвата перед лечением радиоактивным йодом)
- Узел > 1-1.5см при низконормальном или пониженном ТТГ.


Показанием для пункции будет обнаружение узлов размером более 1-1.5см (в некоторых случаях, оговоренных elsewhere, узлов меньшего размера).

Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог » Чт окт 11, 2007 3:36 pm

Ren_Yumi писал(а):Уточнен ли размер железы и размер узлов?
С точки зрения радиолога, которому прислали пациента с возможным многоузловым зобом на сцинтиграфию - непонятен смысл такого исследования. Скорее всего я увижу неравномерное распределение изотопа. Каким образом этот результат повлияет на тактику ведения пациентки с многоузловым зобом?
Что предполагается пунктировать у этой пациентки?
Прошу прощения за длительное отсутствие, не имела возможности выхода в интернет. Хотелось бы закончить тему.
При обследовании данной пациентки были получены следующие результаты:

УЗИ щитовидной железы:
Правая доля 57х25х24, объем 16.4 куб.см. Контур четкий, эхоструктура однороджная, пониженной эхогенности. Почти весь объем доли занимает овальное изоэхогенное, неоднородной консистенции с анэхогенными включениями, с периферическим и центральным типом васкуляризации, образование размером 32х18х25 мм. В проекции нижнего полюса лоцируетя увеличенный лимфоузел диаметром 10 мм.
Левая доля 57х27х24, объем 17.7 куб.см. Четкий контур. Эхоструктура однородная. Эхогенность пониженная. Практически весь объем занимает овальное изоэхогенное неоднородной консистенции образование с множественными анэхогенными многокамерными включениями, размерами 35х21х26 мм с периферическим и частично центральным типами васкуляризации.
Общий объем ЩЖ 34.1 куб.см. Перешеек 2.7.

ТТГ - 2.3 мМЕ\л; Т4 свободный - 13 пмоль\л; Ат к ТПО - 3 Ед\мл.

Как видите показаний к сцинтиграфии ЩЖ нет. Я бы рекомендовала пункционную биопсию обеих долей.
И откуда мог взяться увеличенный лимфоузел? ЛОР патологии нет.

С уважением, Ирина Юрьевна.

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Чт окт 11, 2007 5:42 pm

Ординатор-кардиолог писал(а): УЗИ щитовидной железы:
Правая доля 57х25х24, объем 16.4 куб.см. Почти весь объем доли занимает овальное изоэхогенное, неоднородной консистенции с анэхогенными включениями, с периферическим и центральным типом васкуляризации, образование размером 32х18х25 мм.

В проекции нижнего полюса лоцируетя увеличенный лимфоузел диаметром 10 мм.

Левая доля 57х27х24, объем 17.7 куб.см. Практически весь объем занимает овальное изоэхогенное неоднородной консистенции образование с множественными анэхогенными многокамерными включениями, размерами 35х21х26 мм с периферическим и частично центральным типами васкуляризации.
Общий объем ЩЖ 34.1 куб.см. Перешеек 2.7.

ТТГ - 2.3 мМЕ\л; Т4 свободный - 13 пмоль\л

Как видите показаний к сцинтиграфии ЩЖ нет. Я бы рекомендовала пункционную биопсию обеих долей.
И откуда мог взяться увеличенный лимфоузел? ЛОР патологии нет.
Пункция узлов конечно же нужна. Лучше ее сделать там, где есть специалист, хорошо знающий патологию щитовидной железы. Очень часто, к сожалению, заключения патологов в России по результату FNA ЩЗ очень неинформативны. Про диагноз АИТ лучше забыть.
http://www.thyroidmanager.org/FunctionT ... pter6d.pdf

Melnichenko
Сообщения: 271
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 1:49 pm
Откуда: москва

Сообщение Melnichenko » Чт окт 11, 2007 7:42 pm

А на вопрос о том, откуда взялся лимфоузел, возможно будет куда проще ответить после пункции - и не надо привлекать АИТ на помощь
С уважением ГА Мельниченко

Ren_Yumi
Сообщения: 1338
Зарегистрирован: Сб мар 24, 2007 9:41 pm

Сообщение Ren_Yumi » Вт окт 16, 2007 7:46 pm

Ирина Юрьевна, если несложно, поделитесь результатом биопсии. спасибо.

Ординатор-кардиолог
Сообщения: 23
Зарегистрирован: Пн сен 24, 2007 5:32 pm
Откуда: Новосибирск

Сообщение Ординатор-кардиолог » Вт окт 16, 2007 8:14 pm

Ren_Yumi писал(а):Ирина Юрьевна, если несложно, поделитесь результатом биопсии. спасибо.
Это вам спасибо за сохраняющийся интерес к теме. Я сама с нетерпением жду результатов. Дело в том, что пациентка ушла на амбулаторный этап в поликлинику по месту жительства, в ближайшее время ожидаю её на повторную консультацию. Как только появиться информация, непременно поделюсь...

С уважением, Ирина Юрьевна.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 2 гостя