Состояние после протезирования митрального клапана
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
Состояние после протезирования митрального клапана
«Вечнозелёная» (как X-mas tree) тема, по крайней мере - для меня. История не закончена, но уже слишком много вопросов, поэтому буду признателен за любые ваши соображения и советы, дорогие коллеги. А свою рабочую версию и нерешенные вопросы, попутно, конечно, тоже изложу.
Пациент 50 лет 3 месяца назад был прооперирован в столичном учреждении. У меня на руках краткая копия выписки:
«Диагноз заключительный: НРС. Длительно персистиирующая форма фибрилляции предсердий. Дилатация левых камер сердца. Гипертоническая болезнь 2ст., риск 3. ФК III-4 по NYHA. НК 2А». Из анамнеза: «с 2012г наблюдался с МН до 2 ст. на фоне миксоматозно измененных створок. С 2019г резкое ухудшение состояния, с клиникой СН, гидротораксом и др.». Консультирован выездной бригадой НЦССХ. Рекомендована хирургическая коррекция порока сердца и НРС в условиях ИК. Операция «Протезирование митрального клапана механическим протезом Карбоникс N28. Лабиринт IIIБ, шовная аннулопластика ТК, перевязка ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».
Со слов пациента, перед операцией делали коронарографию, никаких значимых стенозов и др. особенностей не выявлено. Общее время госпитализации – 9 дней.
Данных ЭхоКГ до операции и п\о эхокардиографии в НЦССХ у меня нет. Если верить местным заключениям ЭхоКГ после возвращения (2 и 1 месяц тому назад) ФВ была 57 – 55%, претензий к протезу не было («без признаков дисфункции»), КДР были 54-58мм, левое предсердие 50-54мм.
Причина обращения на ЭхоКГ у нас – ухудшение состояния (со слов пациента «плохо, почти также как до операции»), жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, утомляемость, отечность, дискомфорт в области сердца.
То, что увидел я – см. ниже
А первые вопросы – эффект хирургии, причина возобновления клиники сердечной недостаточности, функционирование протеза.
Пациент 50 лет 3 месяца назад был прооперирован в столичном учреждении. У меня на руках краткая копия выписки:
«Диагноз заключительный: НРС. Длительно персистиирующая форма фибрилляции предсердий. Дилатация левых камер сердца. Гипертоническая болезнь 2ст., риск 3. ФК III-4 по NYHA. НК 2А». Из анамнеза: «с 2012г наблюдался с МН до 2 ст. на фоне миксоматозно измененных створок. С 2019г резкое ухудшение состояния, с клиникой СН, гидротораксом и др.». Консультирован выездной бригадой НЦССХ. Рекомендована хирургическая коррекция порока сердца и НРС в условиях ИК. Операция «Протезирование митрального клапана механическим протезом Карбоникс N28. Лабиринт IIIБ, шовная аннулопластика ТК, перевязка ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП».
Со слов пациента, перед операцией делали коронарографию, никаких значимых стенозов и др. особенностей не выявлено. Общее время госпитализации – 9 дней.
Данных ЭхоКГ до операции и п\о эхокардиографии в НЦССХ у меня нет. Если верить местным заключениям ЭхоКГ после возвращения (2 и 1 месяц тому назад) ФВ была 57 – 55%, претензий к протезу не было («без признаков дисфункции»), КДР были 54-58мм, левое предсердие 50-54мм.
Причина обращения на ЭхоКГ у нас – ухудшение состояния (со слов пациента «плохо, почти также как до операции»), жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, утомляемость, отечность, дискомфорт в области сердца.
То, что увидел я – см. ниже
А первые вопросы – эффект хирургии, причина возобновления клиники сердечной недостаточности, функционирование протеза.
- Вложения
-
- M-mode.jpg (219.86 КБ) 8537 просмотров
-
- А2С.jpg (239.74 КБ) 8537 просмотров
-
- А4С.jpg (219.98 КБ) 8537 просмотров
-
- предсердия.jpg (231.33 КБ) 8537 просмотров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Продолжение
- Вложения
-
- А2С ЦДК.gif (1.75 МБ) 8535 просмотров
-
- А2С.gif (2.57 МБ) 8535 просмотров
-
- А4С ЦДК.gif (672.77 КБ) 8535 просмотров
-
- А4С.gif (2.84 МБ) 8535 просмотров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Продолжение
- Вложения
-
- МР dP dT.jpg (355.07 КБ) 8535 просмотров
-
- ВТ ЛЖ.jpg (255.79 КБ) 8535 просмотров
-
- ТМК 2.jpg (317.52 КБ) 8535 просмотров
-
- ТМК 1.jpg (238.94 КБ) 8535 просмотров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
продолжение
Напомню, после операции прошло 3 месяца. Сравнивать могу только с заключениями предыдущих ЭхоКГ, сделанных месяц и два назад (см. выше). МНО контролируется 2,3-2,6, Hb 118, формула спокойная, температуры нет (и вообще накануне был осмотрен терапевтом и со слов пациента, тот его уверил, что все после операции идет как и должно.
Напомню и вопросы: в чем причина(ы) возобновления клиники сердечной недостаточности, что в текущем состоянии связано с эффектом хирургии, как бы вы оценили функционирование протеза?
Напомню, после операции прошло 3 месяца. Сравнивать могу только с заключениями предыдущих ЭхоКГ, сделанных месяц и два назад (см. выше). МНО контролируется 2,3-2,6, Hb 118, формула спокойная, температуры нет (и вообще накануне был осмотрен терапевтом и со слов пациента, тот его уверил, что все после операции идет как и должно.
Напомню и вопросы: в чем причина(ы) возобновления клиники сердечной недостаточности, что в текущем состоянии связано с эффектом хирургии, как бы вы оценили функционирование протеза?
- Вложения
-
- ТР.jpg (295.17 КБ) 8528 просмотров
-
- 3D ТТ протеза со стороны ЛЖ.gif (560.72 КБ) 8528 просмотров
-
- M-color.jpg (387.19 КБ) 8528 просмотров
-
- PSAX с наклоном ЦДК.gif (772.24 КБ) 8528 просмотров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Если верить представленным данным, то здесь - вполне приличная митральная регургитация.
Смотрите сами:
СО (BP) - 7 л/мин
CO (LVOT) - 2,4 л/мин
Отнимаем, получается 4,6 л/мин
Делим на 111 (пульс), получаем 41.
Итого, объём митральной регургитации - 41 мл. В 2 раза больше, чем ударный объём ЛЖ (!)
Это ещё не всё. Теперь посмотрим площадь МК при антеградном потоке.
Объём антеградного потока - 62мл. 41+21=62мл.
Делим на VTI (берём средний - 26,5), получается 2,3.
То есть, 2,3 кв см, при норме площади МК 4-6 кв см. (!)
И это ещё не всё.
Подвижность верхушки снижена. А сократимость апикальных сегментов нарушена. Констрикция верхушки ЛЖ перикардом? Фиксация верхушки ЛЖ п/о рубцом?
А ещё - лёгочная гипертензия. Минимум, 40.
А ещё - диастолическая дисфункция. Септальная е', похоже, меньше 5.
В общем, желательно бы сделать ещё тканевой допплер, спекл-трекинг и размеры НПВ.
Смотрите сами:
СО (BP) - 7 л/мин
CO (LVOT) - 2,4 л/мин
Отнимаем, получается 4,6 л/мин
Делим на 111 (пульс), получаем 41.
Итого, объём митральной регургитации - 41 мл. В 2 раза больше, чем ударный объём ЛЖ (!)
Это ещё не всё. Теперь посмотрим площадь МК при антеградном потоке.
Объём антеградного потока - 62мл. 41+21=62мл.
Делим на VTI (берём средний - 26,5), получается 2,3.
То есть, 2,3 кв см, при норме площади МК 4-6 кв см. (!)
И это ещё не всё.
Подвижность верхушки снижена. А сократимость апикальных сегментов нарушена. Констрикция верхушки ЛЖ перикардом? Фиксация верхушки ЛЖ п/о рубцом?
А ещё - лёгочная гипертензия. Минимум, 40.
А ещё - диастолическая дисфункция. Септальная е', похоже, меньше 5.
В общем, желательно бы сделать ещё тканевой допплер, спекл-трекинг и размеры НПВ.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Да, конечно, я считаю, что здесь тяжелая регургитация (см. простую схемку) и, вероятно, даже более тяжелая, чем кажется по другим показателям из-за сниженной сократимости ЛЖ и повышенного давления в ЛП. И это рождает сразу вопросы по ее срокам и причинам появления. Если верить представленным заключениям ЭхоКГ, то месяц и два тому назад ее не было. Также требуют объяснения особенности этого сброса (ов).
Эффективная площадь открытия для любого протеза в митральной позиции, рассчитанная ЭхоКГ методами всегда меньше площади (и открытия, и анатомической) нативного клапана, и полученные Вами цифры «вполне ничего». Другой вопрос, что и стеноз, и недостаточность протеза почти всегда сопровождаются ростом транспротезного антеградного потока, чего здесь нет (скорость маловата) и тоже требует объяснения.
Тканевой допплер кольца протеза, думаю мало что добавит в понимании картины. Спекл- трекинг очень был бы нужен до операции, что бы не пропустить реального падения сократимости миокарда на фоне псевдосохранной фракции при тяжелой МН. Я для любопытства его посчитал (понимая ошибки, связанные с протезированием), его величина – 7%. Это очень мало, но что это дает? И без ГСС понятно, что при фракции 30% и посчитанном Вами объеме регургитации, превышающем «ударный объем в 2 раза» с глобальной сократимостью ЛЖ катастрофа. И снова вопрос, сроки и причины. Даже если брали поздно, с глубоко угнетенной сократимостью, то откуда вполне приличная фракция при предыдущих послеоперационных эхо?
Резко снижена «подвижность и сократимость» не только апикальных, но средних сегментов во всех бассейнах коронаров.
Диастолическая дисфункция, вероятно, есть (но как ее просто и привычно оценить нашими ЭхоКГ инструментами и, главное, зачем, я не очень знаю).
Коллеги, это не полностью решенная загадка, и я, повторюсь, буду благодарен за любые мнения.
Эффективная площадь открытия для любого протеза в митральной позиции, рассчитанная ЭхоКГ методами всегда меньше площади (и открытия, и анатомической) нативного клапана, и полученные Вами цифры «вполне ничего». Другой вопрос, что и стеноз, и недостаточность протеза почти всегда сопровождаются ростом транспротезного антеградного потока, чего здесь нет (скорость маловата) и тоже требует объяснения.
Тканевой допплер кольца протеза, думаю мало что добавит в понимании картины. Спекл- трекинг очень был бы нужен до операции, что бы не пропустить реального падения сократимости миокарда на фоне псевдосохранной фракции при тяжелой МН. Я для любопытства его посчитал (понимая ошибки, связанные с протезированием), его величина – 7%. Это очень мало, но что это дает? И без ГСС понятно, что при фракции 30% и посчитанном Вами объеме регургитации, превышающем «ударный объем в 2 раза» с глобальной сократимостью ЛЖ катастрофа. И снова вопрос, сроки и причины. Даже если брали поздно, с глубоко угнетенной сократимостью, то откуда вполне приличная фракция при предыдущих послеоперационных эхо?
Резко снижена «подвижность и сократимость» не только апикальных, но средних сегментов во всех бассейнах коронаров.
Диастолическая дисфункция, вероятно, есть (но как ее просто и привычно оценить нашими ЭхоКГ инструментами и, главное, зачем, я не очень знаю).
Коллеги, это не полностью решенная загадка, и я, повторюсь, буду благодарен за любые мнения.
- Вложения
-
- DVI для регургитации.png (29.3 КБ) 8477 просмотров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Если верить пост.оп. эхо заключениям, то на фоне тяжелой Мрег. произошла декомпенсация ЛЖ (если конечно не задели коронарную артерию во время операции). На счет недостаточности - не исключаю парапротезный шунт.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
На счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
На А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
А ритм сейчас синусовый? Нижнюю полую вену и субкостальные позиции покажете? Целевое значение МНО для данного протеза в митральной позиции должно быть не менее 3,0 (а с учетом отсутствия данного отечественного клапана в европейских рекомендациях - 3,5).Неофит писал(а): ↑Сб янв 04, 2020 3:34 pmНа счет сократимости думаю примерно также. И Вы правы - здесь конечно есть и парапротезная фистула, я её показал в первом и последнем по счету клипах с ЦДК (2х камерное сечение и PSAX c наклоном). Но есть и необычный транспротезный сброс, что видно в этих же клипах, а также в М режиме и ДГ. Так что вопросы по степени тяжести регургитации (всё таки), что её больше обуславливает и что делать дальше.
Последний раз редактировалось Pyankov Vasily Сб янв 04, 2020 6:08 pm, всего редактировалось 2 раза.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Нет, ритм не синусовый (см. канал ЭКГ). НПВ и субкостальные позиции сейчас не смогу показать. НПВ 20мм, на вдохе 11мм. На счет МНО - согласен, может аукнуться. Что на счет траспротезной регургитации, согласны?
Последний раз редактировалось Неофит Сб янв 04, 2020 6:11 pm, всего редактировалось 1 раз.
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Я не вижу тромб в ЛП. Что Вы имеет в виду под "оброс" - паннус? Слишком рано.Vasilich писал(а): ↑Сб янв 04, 2020 5:26 pmНа А2С.gif видно тромб в ЛП. А в ЛЖ "болтается" свободная мелкая частица.
МНО надо перепроверить, а лучше, сделать расширенную коагулограмму.
Похоже, протез "оброс", из-за чего закрывается неплотно.
PS. Да, и что там за "дырка", в области креста сердца на А2С.gif и PSAX с наклоном ЦДК.gif ?
Расширенный коронарный синус? Аневризма правой коронарной артерии? Что-то другое?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Парапротезная фистула, дисфункция протеза на фоне недостигнутого целевого МНО (тромбоз все-таки нужно исключить и выполнить TEE), рецидив фибрилляции-(трепетания?) предсердий - факторов для развития и декомпенсации сердечной недостаточности вполне достаточно. Могут быть конечно и др. более редко встречающиеся осложнения и триггеры.
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Проведение TEE должно разрешить все сомнения по поводу функции протеза.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Состояние после протезирования митрального клапана
Тромбоз чаще вызывает обструкцию, или нарушение открытия створок (створки) протеза (картину стеноза). Признаков стеноза нет. Явно есть фистула, которая не вызывает сомнений, но и её дополнительная оценка -это тоже показание к ЧПЭхоКГ. Транспротезная регургитация, если бы была постоянной, давала бы тяжелую недостаточность. Но интермиттирующий характер транспротезной регургитации, которая явно более допустимой 1ст. (см. ЦДК, M-color, CW) все равно требует оценки. Для паннуса - критически рано. Я подумывал о периодическом частичном заклинивании из-за ущемления хорд или не полностью резицированных элементов подклапанного аппарата (как например здесь
https://www.escardio.org/Education/Prac ... urgitation). На сделанном клипе 3D по-моему видна асинхрония кинетики кончиков створок. Но я понимаю также и проблемы с визуализацией при тахиаритмии. В любом случае, не очень представляю как тромб, даже если он есть, может дать такое периодическое нарушение кинетики створок.
https://www.escardio.org/Education/Prac ... urgitation). На сделанном клипе 3D по-моему видна асинхрония кинетики кончиков створок. Но я понимаю также и проблемы с визуализацией при тахиаритмии. В любом случае, не очень представляю как тромб, даже если он есть, может дать такое периодическое нарушение кинетики створок.
- Вложения
-
- два сброса 2.jpg
- (193.23 КБ) 0 скачиваний