• Администратор

Трехпредсердное сердце?

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Dmitry Landau
Сообщения: 27
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение Dmitry Landau » Пт май 31, 2019 6:35 pm

Хочу высказать несколько умозрительных соображений. Предположу, что сброс идет из аорты, из-под некоронарной створки АК:
1. Высокоскоростной поток практически одинаков и в систолу, и в диастолу - получается идет из той области сердца, где давление сильно не нулевое. ПП никак не может дать такой напор. Топологически близкая структура – корень аорты с синусами Вальсальвы
2. С коронарных синусов – маловероятно – был бы синдром обкрадывания. Получается, что бьёт из-под некоронарной створки АК
3. КДО пациентки около 140 мл (и по Симпсону, и по Тейхольцу) – компенсационное увеличение объема ЛЖ из-за прогона по кругу (корень аорты-ЛП-ЛЖ-корень аорты) некоторого количества крови. Коррелирует с превышением КДО референсных значений.
Ваше мнение, коллеги?

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Сб июн 01, 2019 6:54 am

На Ваших клипах вроде есть обструктивный кровоток в ЛП- значит значимо!. ТЕЕ обязательно для решения вопроса об о необходимости коррекции! СДПЖ???. Верхняя часть (коллектор) обычно соединяется со всеми ЛВ, а нижняя ухо-МК иногда дмпп, хотя дырки могут быть и верхней части. Легочные вены все впадают куда надо? Суудя по прогибу "мембраны" в сторону ЛП давление в коллекторе повышено, опять же турбулентные потоки...
Александр Соколов

nikolan70
Сообщения: 1078
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение nikolan70 » Вс июн 02, 2019 12:17 am

Спасибо, что не забрасываете темы.
Стрелкой скорее всего отмечен перикардиальный синус (Sinus transversus).
Для просмотра в мобильных браузерах надо конвертировать в GIF ( много настроек для видео https://ezgif.com/video-to-gif)
Доплеровский угол в эхокардиографии не принято использовать, в newSAX по=моему можно вполне попасть CWD в начало струи на границе с МПП, если начало потока не очевидно, можно сдвинуть базовую линию по-направлению потока и поискать PISA - там и будет начало.
Для потока из аорты маловат пиковый градиент, да и размеры предсердия, в ЛВ тоже систолодиастолический поток с перерывом на систолу предсердий, и похож на тот что зарегистрирован у вас.
КДО 140, ФВ 60 и УО допплеровским методом 44 мл не стыкуются, где-то недоперемеряли. Для КДО думаю надо искать другое объяснение, ОАП ? с учетом вопросов к ЛС.
Если нет ТР и не получается оценить СДЛА(СДПЖ) то добавьте поток в ВТЛЖ с измерение АТ(время от начала до пика) и ЕТ (время выброса) или пиковую скорость ПР, можно будет примерно среднее-ДЛА оценить.
В целом вся тактика как и для МС если нет других пороков ( можно даже по типу комиссуротомии баллоном мембрану порвать).
С уважением, Жуковский Николай.

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Вс июн 02, 2019 5:26 am

А Вы пробовали "рвать" баллоном внутрипредсердную мембрану? Получилось? Это где-то описано? Никакая это не мембрана, это стенка коллектора легочных вен, трехпредсерное сердце- это "несостоявшийся" тотальный аномальный дренаж легочных вен -"прорвало" в ЛП, а не в вертикальную вену или коронарный синус :D .
Александр Соколов

nikolan70
Сообщения: 1078
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение nikolan70 » Вс июн 02, 2019 10:32 pm

Я больше поговорить, датчиком погладить и таблеточки дать ( привел в порядке уменьшения собственной компетенции) :D
В руках мембрану не держал, но думается что-то среднее м/у МПП и веной, манипуляции на МПП вроде не редкость, да и не всегда в овальную ямку попадают. Для мембраны баллонная дилатация описана (и не только у кошек и собак, где как оказалось это не такая уж и редкость), делает ли кто это здесь и сейчас не знаю, но вполне возможно будут делать завтра. Несколько лет назад пациента после ТАВИ днем с огнем не сыщешь, вчетвером по 5 раз одного смотрели, а сейчас тави, митраклип и вочман «на контроль» может придти (притом в одном пациенте).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic ... o=13.8889
Вложения
5D9D5CF0-B1A3-42CE-94E3-DE33829C4DD5.jpeg
5D9D5CF0-B1A3-42CE-94E3-DE33829C4DD5.jpeg (238.8 КБ) 685 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Пн июн 03, 2019 6:02 am

Спасибо! Очень интересно!
Обычно даже процедура Рашкинда- не очень просто, особенно после возраста одного месяца, там впрочем идея другая- отрывается баллоном заслонка овального отверстия. В данном случае доступ через ДМПП ? Или есть еще какой-то вариант? Можно дилатировать и ДМПП (или ооо-превратить) в ДМПП (иногда это делают даже сайзинг баллоном). В данном случае- надо разобраться в анатомии и может быть прооперировать. Непонятно почему ЛЖ увеличен? Там что серьезная МК регургитация (недооцененная)?
Александр Соколов

Vasilich
Сообщения: 221
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение Vasilich » Пн июн 03, 2019 1:21 pm

Мне тоже показалось, что струя начинается от передней створки митрального клапана))
А что мешает сделать 3D митрального клапана, предсердной мембраны, и обоих перегородок? Всё "дырки" было бы видно.

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Пн июн 03, 2019 2:54 pm

Да-да- надо поискать "засаду"... :shock: , кроме триатриума
Александр Соколов

Dmitry Landau
Сообщения: 27
Зарегистрирован: Вт фев 17, 2015 10:25 pm
Контактная информация:

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение Dmitry Landau » Пн июн 03, 2019 2:59 pm

Коллеги, вопрос по дальнейшим действиям пациентки. Я, в рамках поликлинического скрининга, нашел редкий ВПС, компенсированный на момент обследования. В протоколе дал ему определение, указал на входящий в проксимальное ЛП турбулентный поток неясного генеза и на ряд субклинических параметров, рекомендовал ТЭЭ, консультацию кардиохирурга, скинул ей по WhatsApp все снимки/ролики и оставил ее один на один с проблемой... Ощущаю стойкий моральный дискомфорт. Не подскажете куда/к кому конкретно ей стоит обратится в Москве?

nikolan70
Сообщения: 1078
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение nikolan70 » Пн июн 03, 2019 11:03 pm

sokolov166 писал(а): В данном случае доступ через ДМПП ? Или есть еще какой-то вариант?
Транссептальная пункция в одну из камер, далее проводник через отверстие в мембране и баллон, прочитал не все статьи, но в целом суть похожа, различаются только инструменты, техники прохода и сопровождение.
Ниже ссылка на наиболее удививший меня кейс, даже читать больно, когда представляешь такое в нашей действительности https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ful ... jhf/hfs164
С уважением, Жуковский Николай.

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Вт июн 04, 2019 3:02 am

В какую одну из камер? В коллектор или в ЛП? Дилатация просто или как при Рашкинде? Или режущий баллон? Вы сами это делали? Видели как делают? Где у нас в РФ это делают? Дмитрий вообще спрашивает куда пациентку дальше отправить... наверное в Питер на баллонку 8) .
Александр Соколов

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Вт июн 04, 2019 9:45 am

В данном случае, я так понял- клиники нет. Я не понял что там про суровую нашу и зарубежную действительность??? Что для нас это фантастика? В нашей стране тоже есть отчаянные рентгенангиохирурги :) .
Александр Соколов

nikolan70
Сообщения: 1078
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение nikolan70 » Вт июн 04, 2019 10:11 am

В первом описанном случае транссептальная пункция в камеру с высоким давлением, этот же автор предостерег использовать баллон Рашкинда из-за риска одновременного разрыва МПП, он использовал два баллона для ангиопластики, далее 2 случая которых у меня есть доступ использовали доступ и с камеру с низким давлением и затем через дефект в мембране в камеру с высоким, использовали баллоны для вальсулопластики, в случае по ссылке выше так же доступ через пункцию в камеру с высоким давлением. В статье из которой приведена таблица с кейсрепортами оценивалась возможность использовать режущий баллон.
Где это делают в России я не знаю (но это не значит, что не делают,лучше на ангиопикче спросить), я ведь написал это выше. А на счет СПб зря иронизируете, как минимум Евгения Антоновича Шлойдо я бы спросил о возможности такой процедуры, лично мне человек с большим опытом вальвулопластик неизвестен, со своей стороны так же не отказал бы пациенке во всей доступной мне визуализации, и к нашему к/х бы отвел, но автор спрашивает про Москву.
sokolov166 писал(а): Что для нас это фантастика? В нашей стране тоже есть отчаянные рентгенангиохирурги :) .
Конечно есть, но больше отчаянных организаторов. Да, в тех ЛПУ С которыми я знаком, такая последовательность действий и экстренная операция - фантастика. Я понимаю что вас и ваших хирургов экстренными операциями с нетипичной анатомией не удивить, но ваш центр скорее исключение.
С уважением, Жуковский Николай.

sokolov166
Сообщения: 2394
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение sokolov166 » Вт июн 04, 2019 6:31 pm

Я вовсе не не иронизирую, - так всё-таки есть? :) , "рашкиндская технология" конечно же тут не подходит, только баллоны высокого давления.. даже у детей иногда приходится ставить стенты в ДМПП, после баллонирования обычно возвращается обструкция.. Не это главное - всё действительно интересно, но... Жаль из Москвы никто не откликнулся.. надо вообще со случаем разобраться. Ситуация не острая, но надо по крайней мере ТЕЕ сделать и прозондировать (для начала)
Александр Соколов

Pyankov Vasily
Сообщения: 4327
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Трехпредсердное сердце?

Сообщение Pyankov Vasily » Вс июн 09, 2019 9:51 pm

Dmitry Landau писал(а):
Ср май 29, 2019 11:33 am
К вопросу о ТФН.. Не хочу начинать новую тему, продолжу прямо здесь. А как вам другая пациентка 28 лет, пришедшая на предоперационный (по другому поводу) кардиологический чекап и также не предъявляющая жалоб и занимающаяся спортом (не шахматами)? Объемы ЛП и ЛЖ за 250 мл... Тоже с детства пролапс МК стоял..

И насчет визита к к/хирургам. Как мне кажется, рано - это если в детстве. В зрелом/молодом возрасте как бы не поздно. В обоих случаях сердца ремоделированные и останется ли у пациентов время для обратной перестройки сердца после коррекции? И надо ли ее вообще делать?
Надеюсь, что вторую пациентку Вы все-таки послали в хороший кардиохирургический центр? Что у нее в анамнезе? Что написали в заключении?
Пьянков Василий Алексеевич

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость