Вальсальва

Доброго времени суток, коллеги!
Опять вопрос с, так сказать, низового, первичного скринингового приема. Молодая женщина (36 лет) после планового УЗИ брюшной полости попросила (в оставшееся время) посмотреть сердце. Жалоб не предъявляет, говорит, что в детстве ставили пролапс МК. Пролапс МК я увидел (до 1 ст), но в целом к функциональности сердца вопросов не возникло – ФВ больше 60% (Т), трансклапанные градиенты в пределах нормы, может диастолический объем ЛЖ выглядит несколько увеличенным. Однако картина в ЛП и, отчасти, ствол и ветви (в основном правая – так и не смог адекватно вывести) ЛА поставила меня в тупик. То, что это врожденная аномалия, хоть и компенсированная, понятно. Вижу горизонтальную сплошную (не нашел ни разрывов в ней, ни струй потока через нее) структуру в ЛП – трехпредсердное сердце? Допустим. А откуда в него бьют высокоскоростные/турбулентные струи в систолу? Я вижу, как минимум, две. Собственные версии мне самому не нравятся – либо сброс из правой ветви ЛА, либо из коронарной артерии/синуса аорты, либо атипичная митральная регургитация (не объясняет все векторы струй). В первых двух вариантах должна быть клиника, а ее нет. Если не считать вытянутые под нажимом жалобы на одышку после трех часов танцев(!?). Сославшись на недостаточное время для завершения исследования, пригласил на досмотр в предстоящий четверг. Помогите сориентироваться по тем снимкам и роликам, какие я выкладываю сейчас, и подскажите что, через какой доступ и чем поискать?

Попытка выложить те же ролики в просматриваемом формате…

В дополнение несколько статических изображений..

Коллеги, прошу вас как-то высказаться в теме. Трехпредсердное сердце, как я понял, довольно редкий ВПС (0,1% от всех ВПС), и видеть его вживую доводится не всем. Моя коллега, работающая в педиатрии и неонатологии в стационаре, припомнила один случай, и ребенок прожил всего два дня. Моему "ребенку" уже 36 лет и клинически ВПС практически никак не проявляется. То, что я вижу, похоже на первый тип трехпредсердного сердца (со сплошной перегородкой), который без сопутствующего ДМПП и/или оперативного вмешательства в раннем периоде жизни быстро заканчивается печально. Турбулентные струи в нижнем предсердии свидетельствуют о сбросе в него крови, в достаточном для компенсации ВПС количестве. Откуда идет сброс? Справа налево через не визуализированный мною дефект МПП? Но я вижу еще несколько векторов струй. При наличии некоторого воображения можно проследить начало этих векторов и до левого аортального коронарного синуса, и до правой ветви легочной артерии, и даже предположить аномальный дренаж легочных вен или добавочной левой верхней полой вены. Завтра я посмотрю импульсным допплером спектры этих сбросов, станет понятнее что откуда течет. Поищу предметно ДМПП.. Что еще? И, в целом, ход моих рассуждений верен?

http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=8&t=3053
Здесь обсуждали случай с трехпредсердным сердцем.

Там же вроде про трехкамерное сердце с ЕЖ и двумя предсердиями

http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=8&t= ... 67be9c6567
Извините, видимо, неправильно копировала.

Спасибо за картинки! Впечатляет. У меня вопрос несколько в сторону от основной темы - пролапс МК по градациям. Это новое или старое? Никогда градации пролапса не ставил. Просто есть он или нет. И если есть - классический или нет (миксоматоз или отсутствие оного). И нарушение функции клапана... По клипам очень красиво видно движение прилегающих отделов миокарда ЛЖ к задней створке МК. Да, есть ли ЭКГ? Насчет анатомии 3-х предсердного сердца - мультимодальность...

С анатомией притоков в ЛП я попробую разобраться и большой протокол ЭХО напишу. А вот что с пациенткой делать дальше? Учитывая отсутствие жалоб. Отпустить просто домой? Или ей необходимо попасть к грамотному кардиохирургу в специализированный центр, для оценки необходимости коррекции, к примеру

Обсудите с пациенткой ситуацию. К к/хирургу рановато - судя по анамнезу, ТФН оч. высокая. МРТ в центре, где занимаются этими проблемами. А там видно будет.

К вопросу о ТФН.. Не хочу начинать новую тему, продолжу прямо здесь. А как вам другая пациентка 28 лет, пришедшая на предоперационный (по другому поводу) кардиологический чекап и также не предъявляющая жалоб и занимающаяся спортом (не шахматами)? Объемы ЛП и ЛЖ за 250 мл... Тоже с детства пролапс МК стоял..

И насчет визита к к/хирургам. Как мне кажется, рано - это если в детстве. В зрелом/молодом возрасте как бы не поздно. В обоих случаях сердца ремоделированные и останется ли у пациентов время для обратной перестройки сердца после коррекции? И надо ли ее вообще делать?

Досмотрел пациентку. Информации добавилось не очень много. Дырок во внутрипредсердной мембране и четкого сброса в проксимальное предсердие не увидел. Дефект в проксимальной МПП тоже. Померил импульсным допплером поток в самой мощной струе в проекции внутреннего угла проксимальной МПП. Как-то спектр на поток через ДМПП сильно не похож, скорее уж на аортальный...

Добавляю новые ролики

Обратил внимание на непонятную структуру. Что это может быть?

P.S. Кто-нибудь из старожилов форума не подскажет в каком формате лучше выкладывать ролики, чтобы и по размеру адекватно на экране смотрелись и в iPhone с iPad можно было смотреть?