Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Дорогие коллеги, хочу поделиться интересным случаем который случился 3 года назад, я вспомнил о нем, потому что недавно попался аналогичный.
Женщина 65 лет была доставлена в нашу больницу с ОКС с подъемом. Стоя в очереди в магазине она почувствовала боль в груди, слабость, липкий пот, вызвала СМП. При поступлении одышка, дискомфорт в груди, АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС – 75/мин., систолический шум. Тропонин 0,84 (норма до 0,023). На КАГ мышечный мостик в ср/3 со стенозом в систолу до 75%, в остальном без значимых стенозов, замедление кровотока в обеих артериях TIMI 2. В протоколе первого ЭхоКГ выполненным коллегой на портативном acusone (клипов нет): зоны нарушения сократимости верхушки, МЖП и передней стенки, МН 2-3ст (отрыв хорд? пм?), ДМЖП в верхушке?.
Пациентка в постели с поднятым головным концом, сохранялись жалобы на одышку, сатурация на кислороде 98%, по данных рентгенографии «застойные явления» в легких, получала небольшую дозу инотропов и мочегонных, умеренная гипотензия, мочеотделение нормальное.
Планировалось экстренное шунтирование ПЖМА и протезирование/пластика МК, повторное исследование выполнено по просьбе хирурга для подтверждения/исключения ДМЖП, определения механизма МН.
Какой по вашему мнению механизм МН? что бы вы посоветовали в таком случае?
Неделей ранее я опубликовал этот случай в группe “Mitral Valve University” в фейсбуке, если кто-то из коллег успел ознакомиться - выдержите небольшую паузу.
Женщина 65 лет была доставлена в нашу больницу с ОКС с подъемом. Стоя в очереди в магазине она почувствовала боль в груди, слабость, липкий пот, вызвала СМП. При поступлении одышка, дискомфорт в груди, АД 80/50 мм.рт.ст. ЧСС – 75/мин., систолический шум. Тропонин 0,84 (норма до 0,023). На КАГ мышечный мостик в ср/3 со стенозом в систолу до 75%, в остальном без значимых стенозов, замедление кровотока в обеих артериях TIMI 2. В протоколе первого ЭхоКГ выполненным коллегой на портативном acusone (клипов нет): зоны нарушения сократимости верхушки, МЖП и передней стенки, МН 2-3ст (отрыв хорд? пм?), ДМЖП в верхушке?.
Пациентка в постели с поднятым головным концом, сохранялись жалобы на одышку, сатурация на кислороде 98%, по данных рентгенографии «застойные явления» в легких, получала небольшую дозу инотропов и мочегонных, умеренная гипотензия, мочеотделение нормальное.
Планировалось экстренное шунтирование ПЖМА и протезирование/пластика МК, повторное исследование выполнено по просьбе хирурга для подтверждения/исключения ДМЖП, определения механизма МН.
Какой по вашему мнению механизм МН? что бы вы посоветовали в таком случае?
Неделей ранее я опубликовал этот случай в группe “Mitral Valve University” в фейсбуке, если кто-то из коллег успел ознакомиться - выдержите небольшую паузу.
- Вложения
-
- ecg.jpg (157.54 КБ) 10125 просмотров
-
- ecg2.jpg (162.47 КБ) 10125 просмотров
-
- ecg3.jpg (132.7 КБ) 10125 просмотров
-
- ecg4.jpg (126.93 КБ) 10128 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:17 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
КАГ
- Вложения
-
- LCA.gif (4.76 МБ) 10126 просмотров
-
- RCA.gif (4.78 МБ) 10127 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:17 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
эхо
- Вложения
-
- LAX-C.gif (3.81 МБ) 10123 просмотра
-
- AP3-C.gif (4.46 МБ) 10123 просмотра
-
- AP5-C.gif (4.78 МБ) 10126 просмотров
-
- RV.gif (3.38 МБ) 10126 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:19 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
...
- Вложения
-
- AP3-NL.gif (4.54 МБ) 10126 просмотров
-
- AP4-NL.gif (3.71 МБ) 10126 просмотров
-
- AP2-NL.gif (2.74 МБ) 10126 просмотров
-
- MRwthNLshift.jpg (82.79 КБ) 10126 просмотров
-
- митральная регургитация
- MR-CWD.jpg (87.41 КБ) 10126 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 12:22 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
...
- Вложения
-
- IVC.gif (1.61 МБ) 10126 просмотров
-
- пульмональный клапан
- PR.jpg (96.64 КБ) 10126 просмотров
-
- трикуспидальный клапан
- TR.jpg (77.91 КБ) 10126 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
За чем же очередь в магазине была, что привела с стресс-КМП и SAM-феномену?! Возможно, баллонированный ЛЖ поддавливает ПЖ и возникает такой кровоток. Предпоследний слайд - это цифры для определения СрДЛА и ДДЛА? Думаю, тут очередная сложность... Вообщем - блокаторы и наблюдение. А TIMI 2 из-за сниженного УО и АД?
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Красиво! И хирурги какие у вас вдумчивые!
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Да-да! Респект хирургам и автору поста!
Андрей Семёнович Бушмелев
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
За чем была очередь пациентка не уточнила, но в очереди как и накануне была ссора о чем уже выяснили ретроспективно, увидев изменения на эхо.Andrey Bushmelev писал(а): ↑Вс апр 21, 2019 10:02 amЗа чем же очередь в магазине была, что привела с стресс-КМП и SAM-феномену?! Возможно, баллонированный ЛЖ поддавливает ПЖ и возникает такой кровоток. Предпоследний слайд - это цифры для определения СрДЛА и ДДЛА? Думаю, тут очередная сложность... Вообщем - блокаторы и наблюдение. А TIMI 2 из-за сниженного УО и АД?
Действительно, ускорение кровотока в ПЖ связанно с баллонированием верхушки, и описание подобного феномена я также встретил в литературе, вероятно оно и было принято за поток из ДМЖП.
Да это для оценки ДЛА, по потоку ПН есть признаки повышения, ниже добавлю динамику.
Про TIMI2 трудно сказать, но литературные источники связывают с микроваскулярной дисфункцией которую считают одной из причин стрессовой КМП. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721058/ , https://www.hindawi.com/journals/bmri/2018/5281485/ )
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Хирурги у нас и правда хорошие. И врачи ОРИТ тоже. Я рад с ними работать.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Продолжение случая.
Да действительно это стрессовая КМП, с гиперкинезом базальных отделов и SAM (на сколько на это повлияла терапия сказать трудно, так как шум был уже при постулении, но стоит также и учесть что бригадой СМП были даны нитраты )
Да действительно это стрессовая КМП, с гиперкинезом базальных отделов и SAM (на сколько на это повлияла терапия сказать трудно, так как шум был уже при постулении, но стоит также и учесть что бригадой СМП были даны нитраты )
- Вложения
-
- AP4.gif (1.91 МБ) 10075 просмотров
-
- AP2.gif (1.89 МБ) 10075 просмотров
-
- APEX.gif (1.38 МБ) 10075 просмотров
-
- LVOTobstr2.jpg (87.28 КБ) 10077 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс апр 21, 2019 2:49 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
После исследования я сказал хирургу, что операция тут вряд ли понадобиться, а доктору ОРИТ предложил снизить инотропы и мочегонные, если усилиться гипотония использовать прессоры, после чего доктор крайне недоверчиво на меня посмотрел, но после того как изучил картинки исследования полностью согласился, пациентке постепенно снизили дозу инотропов, параллельно добавив норадреналин от которого тоже полностью отказались через несколько часов, на следующий день пациентка уже получала небольшую дозу бета-блокатора. Вот так изменилась картинка.
- Вложения
-
- LVOTstobdob.jpg (78.4 КБ) 10076 просмотров
-
- LAX-C-SD 2.gif (3.55 МБ) 10076 просмотров
-
- AP4-C-SD.gif (3.21 МБ) 10076 просмотров
-
- AP2-C-SD.gif (3.63 МБ) 10076 просмотров
-
- AP3-C-SD.gif (3.26 МБ) 10076 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
Вот такие результаты были перед выпиской.
- Вложения
-
- AP4-P.gif (2.35 МБ) 10074 просмотра
-
- AP2-P.gif (2.18 МБ) 10074 просмотра
-
- LAX-C-P.gif (3.7 МБ) 10074 просмотра
-
- AP4-C-P.gif (2.98 МБ) 10074 просмотра
-
- AP2-C-P.gif (2.71 МБ) 10074 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
...
- Вложения
-
- AP3-C-P.gif (2.45 МБ) 10074 просмотра
-
- TRpost.jpg (88.81 КБ) 10074 просмотра
-
- PRpost.jpg (90.26 КБ) 10074 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
Re: Пациентка с болью в груди, одышкой, систолическим шумом и гипотензией
12й день (месяц на пленке неправильно задан в аппарате экг)
- Вложения
-
- ecg-p1.jpg (301.04 КБ) 10073 просмотра
-
- ecg-p2.jpg (327.78 КБ) 10073 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.