Нужна ли операция?

[Ординатор-кардиолог]

Пациентка М. , 82 года, страдает ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, частые пароксизмы. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХСН 2 А, 3 ФК. ППС. Незначительный митральный стеноз. АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.
Постоянно принимает Соталекс 80 мг х 2 р, Кардиомагнил 75 мг, Индапамид 2.5 мг, Мономак 20 мг х 2 раза в день, Фелодип 10 мг вечером. Не перносит И-АПФ.
Консультирована аритмологом. Рекомендовано: оперативное лечение -РЧА А-В соединения с имплантацией ЭКС. С целью профилактики пароксизмов Пропанорм 1 таб х 3 раза в день.
Пациентка боиться оперироваться.
Пожалуйста подскажите. Какая тактика ведения данной пациентки?

[Igor Bulatov]

Что,собственно,беспокоит больную?Каковы физикальные данные (АД,ЧСС) во время пароксизма предсердной фибрилляции?

[Ординатор-кардиолог]

Жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, одышку. Сегодня в стационаре вновь пароксизм. АД 130\90 мм рт ст, ЧСС ~ 120 В МИН.
я СЧИТАЮ что нужно перевести пароксизмальную форму ФП в постоянную нормоформу и вести её на метапрололе и дигоксине. Как ВЫ думаете такая тактика возможна?

[Michael Maysky]

Пациентка М. , 82 года, страдает ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК.

Такой больной противопоказан ПРОПАФЕНОН;
Показана хроническая антикоагуляция ВАРФАРИНОМ под контролем МНО;
Далее возможны 2 равноправных варианта:
1. Контроль ритма - или увеличить дозу соталола (при нормальной почечной функции и нормальном QT на ЭКГ), или перевести на амиодарон.
2. Контроль ЧСС - тогда убираем соталол, назначаем обычные бета-блокаторы (атенолол, метопролол), увеличиваем до контроля ЧСС.

Без многократных неуспешных попыток контроля ЧСС или ритма, радиочастотное разрушение АВ узла и имплантация водителя ритма не показаны.

Вы (и пациентка) правы, Ваш электрофизиолог - нет.

[MGilarov]

РЧА АВ узла - операция отчаяния, когда все средства медикаментозного контроля ЧСС исчерпаны. Проблема мне видится в том, что между пароксизмами ЧСС м. б. не слишком высока (что лимитирует назначение БАБ и дигоксина), а средств, переводящих пароксизмальную ФП в постоянную пока не придумали. Кроме того, неизвестно пытались ли удержать ритм амиодароном или соталолом. IC класс не однозначно противопоказан, ибо ИБС:стенокардия - не абсолютное противопоказание. Нам, правда неизвестно, были ли ИМ и какая ФВ и есть ли гипертрофия ЛЖ, т. к. это уже серьезные противопоказания.
Антикоагулянты показаны, но в условиях нашей действительности со всей остротой встает вопрос адекватного контроля МНО, т. к. риск кровотечений у пожилых высокий, а способность к адеквантному контролю МНО - не очень. Надежда только на адекватных родственников.

[Michael Maysky]

IC класс не однозначно противопоказан, ибо ИБС:стенокардия - не абсолютное противопоказание.

Михаил Юрьевич, я был несколько удивлен - у нас стенокардия 3 класса считается абсолютным противопоказанием, даже если не было инфарктов. В России иначе?
Guidelines по мерцалке просто говорят:
"ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation
Like other highly effective class IC drugs, propafenone
should not be used in patients with ischemic heart disease or
LV dysfunction due to the high risk for proarrhythmic effects.
Close follow-up is necessary to avoid adverse effects due to
the development of ischemia or HF."

Больная уже на соталоле - просто в маленькой дозе, не так ли? Соталекс - это ведь Соталол?

[Ординатор-кардиолог]

РЧА АВ узла - операция отчаяния, когда все средства медикаментозного контроля ЧСС исчерпаны. Проблема мне видится в том, что между пароксизмами ЧСС м. б. не слишком высока (что лимитирует назначение БАБ и дигоксина), а средств, переводящих пароксизмальную ФП в постоянную пока не придумали. Кроме того, неизвестно пытались ли удержать ритм амиодароном или соталолом. IC класс не однозначно противопоказан, ибо ИБС:стенокардия - не абсолютное противопоказание. Нам, правда неизвестно, были ли ИМ и какая ФВ и есть ли гипертрофия ЛЖ, т. к. это уже серьезные противопоказания.
Антикоагулянты показаны, но в условиях нашей действительности со всей остротой встает вопрос адекватного контроля МНО, т. к. риск кровотечений у пожилых высокий, а способность к адеквантному контролю МНО - не очень. Надежда только на адекватных родственников.

Я прекрасно понимаю что средств перевода в постоянную форму нет. Гипотетически предполагаю, что если при возникновении очередного пароксизма не давать кордарон, а попытаться ритм уредить, ну, скажем, дигоксином на фоне введния поляр. смеси, то аритмия некупируется, а перейдёт в постоянную нормоформу. (по моему очень ловко придумала, только боюсь навредить)

Пациентка на данный момент уже получает соталол 160 мг в сутки. Амиодарон ранее исользовался и при том успешно (судя по амбулаторным записям), но был отменен (по рекоменции эндокринолога) и заменен на соталекс.
В течение последних 2х лету пациентки стойкий эутиреоз без медикаментозой коррекции. Возникает ещё один вопрос : насколько оправдана смена антиаритмика?
Кстати, вчерашний пароксизм пытаюсь восстановить именно кордароном.

А, вообще, из всех рассуждений я сделала следующие выводы:
1.Дообследование: Ан. крови на ТТГ, Т4своб, Ат к ТПО, МНО крови, ЭХОКГ, Холтер ЭКГ.
2.Отменяю пропафенон и соталекс. Назначить: Метопролол (под контролем ЧСС).

Есть ещё мнения?
С уважением, Ирина Юрьевна.

[AOkhotin]

АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.

Вот это вызывает большие сомнения и, на мой взгляд, не является аргументом для отмены амиодарона. Если амиодарон помогал, то почему бы его не продолжить?

[евгений хоменко]

Пациентка М. , 82 года, страдает ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, частые пароксизмы. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ХСН 2 А, 3 ФК. ППС. Незначительный митральный стеноз. АИТ, гипертрофический вариант, узловая форма. Эутиреоз.

Если у пациентки в 82 года уже изрядно увеличено левое предсердие, то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ, я бы больше склонялся к контролю ЧСС посредством длинных бета-блокаторов (атенолол или бисопролол), а не к насыщению амиодароном.

[евгений хоменко]

Антикоагулянты показаны, но в условиях нашей действительности со всей остротой встает вопрос адекватного контроля МНО, т. к. риск кровотечений у пожилых высокий, а способность к адеквантному контролю МНО - не очень. Надежда только на адекватных родственников.

Хотя бы аспирин

[Ren_Yumi]

...то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ...

Я прошу прощения, а почему его нужно учитывать?

В течение последних 2х лету пациентки стойкий эутиреоз без медикаментозой коррекции.

Ирина Юрьевна, а до этого что было? Hа каком основании АИТ диагностирован?

[Ординатор-кардиолог]

Ответ для Ren_Yumi : АИТ выставлен на основании Высокого уровня Ат к ТПО (дату постановки диагноза затрудняюсь назвать) На момент постановки диагноза АИТ, было гипотиреоидное состояние, больная длительно получала Л-тироксин.

Ответ для доктора Хоменко: Пациентка полчает кардиомагнил (см. начало темы). Сегодня пациентку перевела на метопролол (по ЭКГ в динамике восстановился синусовый ритм на фоне в\в введения кордарона). Таким образом теперь проводится лечение в следующем объеме: Кардиомагнил 75 в сутки, Мономак 40 мг в сутки, Эгилок 12.5 мг х 2 раза, Фелодип 5 мг вечером, Арифон 2.5 мг.
Завтра будут свежие результаты ХМ ЭКГ и АД.

[Ординатор-кардиолог]

Если у пациентки в 82 года уже изрядно увеличено левое предсердие, то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ, я бы больше склонялся к контролю ЧСС посредством длинных бета-блокаторов (атенолол или бисопролол), а не к насыщению амиодароном.

Если мне не изменяет память, последнее УЗИ сердца проводилось данной пациентке 2 года назад - тогда уже имела место дилатация ЛП, степень не помню. На данном этапе ЭХОКГ уже назначено, думаю завтра будет проведено.


Уважаемые коллеги, спасибо за участие и обсуждение, несмотря на скудное количество результатов доп. исследований. При поступлении новых данных хотелось бы вернуться к этому вопросу. Надеюсь на поддержку.

[евгений хоменко]

...то с учетом хоть и эутиреоидного АИТ...

Я прошу прощения, а почему его нужно учитывать?

Мне кажется, что больше вероятность развития проблем с функцией железы, если она уже была скомпрометирована, например, амиодарон индуцированного гипотиреоза... поиск кое-что дает по этому поводу. Как минимум надо будет чаще контролировать функцию ЩЖ...Endocrine Reviews 22 (2): 240-254 Copyright © 2001 by The Endocrine Society 'The Effects of Amiodarone on the Thyroid', в этом обзоре цитируется такая статья - Martino E, Aghini-Lombardi F, Bartalena L, Grasso L, Loviselli A, Velluzzi F, Pinchera A, Braverman LE 1994 Enhanced susceptibility to amiodarone-induced hypothyroidism in patients with thyroid autoimmune disease. Arch Intern Med 154:2722–2726

Как на самом деле, если АИТ все таки был правильно диагносцирован?

[Melnichenko]

И снова призрак АИТ реет над склоненными головами врачей и мешает жить больным..


Принимай - не принимай консенсусы в нашей стране ( а уникальная необходимость принять такой консенсус была вызвана именно абсолютным бредом :внушали всем врачам,что страшней АИТ болезни нет, и диагностируйте его практически у каждого человека в России ), все одно АИТ будут ставить ..

Итак, если оставить в покое уважаемого японца Амино, предложившего антителоносительство +- гипоэхогенность на УЗИ считать АИТ, допустим, стадия 1 ( и при ЭТОМ НЕ лечить), то что важно врачам?

Есть на свете узловой коллоидный зоб - и его практически не миновать даме почтенной, живущей в регионе иодного дефицита, при этом он так и норовит стать функциональной автономией, а под воздействием амиодарона мы рискуем получить амиодарон- индицированный тироидит ( АИТ, да не тот) 1 типа

( нам вообще-то надо бы узнать, что там за узлы - антитела - антителами, но рак никто не отменял, так что была ли пункционная биопсия? )

Есть на свете антителоносительсво , и в старшей возрастной группе цифра в 16 % отражает распространенность этого явления

Есть на свете зоб - и его объем несложно выразить в см 3
Есть определение уровня ТТГ - история про бывший, но исчезнувший гипотироз не у недавно родившей и не у перенесшей подострый тироидит женщины заслуживает обсуждения - а был ли мальчик ?

Словом, эндокринолога вызывали? Давате поговорим о щитовидной железе данной больной - и я рада новой встрече