Вальсальва

Экстренное исследование в РО. Женщина, 47 лет, с тахикардией, низким давлением (70/40 мм.рт.ст.), слабостью, неестественным цветом кожных покровов. В поведении - без паники и с хорошим самообладанием. По ЭКГ - нижний ОИМ. Сразу (по ЭКГ и клинике) предположили переход на ПЖ (дополнительных отведений скорая не сделала). Факторы риска на момент опроса - курение. Вот такие картинки и клипы для обсуждения...

Продолжение

Еще бы аорту посмотреть. Прооперировали?
На ЭКГ подъем или QS c подъемом? А когда заболела от момента поступуления?

Гемоперикард и тампонада, уже тромботические массы в перикарде. Странно, что нижний ОИМ - впечатление, что разрыв верхушки ЛЖ. Хотя аорту нужно проверить, согласна. Уже ушили хирурги? Где обнаружили разрыв?

Начало симптомов 4.03, поступила 6-го (утром до поступления дважды был эпизод потери сознания). ЭКГ и картинки постараюсь чуть позднее опубликовать. Данных за диссекцию Ао не выявили. По КАГ: тип коронарного кровоснабжения - правый. Стеноз ПНА в с/3 30%. Стеноз ПКА в с/3 80%, окклюзия в д/3. С учетом нестабильной гемодинамики - перикардиоцентез с дренированием. После пункции гемодинамика стабилизировалась. ЭХО-негативное пространство над ПЖ 7 мм. Чуть позднее постановка временного ЭКС (преходящая АВ блокада 3). Сейчас свой ритм, без особенностей. Хирурги, конечно, консультировали - рекомендовали наблюдение. На данный момент пациентка переведена в отделение, постепенное расширение режима. Я к тому, что излишняя хирургическая активность не всегда "зер гуд"... А так да, положение было сложным. Вопрос - на каком лечении выписывать и рекомендовать ли стресс-эхо-кг (и когда если это надо?). Клиники стенокардии за время госпитализации не было...

Тут судя по времени от начала симптомов случился разрыв миокарда, я думаю целесообразнее начать с изучения того где и на сколько порвалось на ЭхоКГ и/или КТ/МРТ, а уж потом отметать хирургию. Судя по тому что перикардиоцентез помог, порвался правый желудочек, и/или может какой-то спаечный процесс ограничил распространение крови. Если все же хирургия точно нет, о стресс-эхо, я думаю, на какой-то многомесячный период пока в перикарде уверенно все не рассосется и не сформируется рубец и думать не стоит, если уж будет болеть безопаснее катетером оценить. Статин и бета-блокатор, а вот аспирин позже, как и стресс-эхокг

Значит, прикрытый разрыв, раз псевдоаневризма не сформировалась. Хирурги считают, что нет никакой закономерности и связи на счёт разрыва ПЖ или ЛЖ в плане консервативного и оперативного лечения. Для этого имеет значение только разрыв прикрытый. В данном случае сильно смущает, что глаза видят его на одном из клипов никак не в нижне-базальном сегменте, а прямёхенько на верхушке ЛЖ. Но... Глаза могут обманывать, мозг додумывать. Неплохо бы контрастом проверить разрыв, забросы должны быть (УЗИ или КТА) до выписки.

А сколько получили жидкости при перикардиоцентезе? И какова была техника (доступ, контроль)?
Я бы продолжил рассматривать хирургию как вариант.

Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 9:11 am

Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..

Повезло пациентке... Вопрос о визуализирующем стресс-тесте конечно сейчас не стоит. Очень неплохая визуализация на M-turbo.

Вот ее ЭКГ. Андрей прислал фото по Whats App.

AOkhotin писал(а): ↑

Ср мар 20, 2019 2:38 pm

Я бы продолжил рассматривать хирургию как вариант.

Заодно можно и пару шунтов по ВМП наложить. Шунты то хорошо оплатят, а вот пластику разрыва миокардя вряд ли.

Немного офф-топ про аппарат - сборка малазийская (судя по коробкам), сделан в ноябре 2018 и аппарат и датчики, а в декабре уже у нас (вот скорость! - не ожидал). на старый ЭДЖ - лицензия закончилась. Лицензируют ЭДЖ 2 (нам привезли-показали, вроде и ничего).

Andrey Bushmelev писал(а): ↑

Чт мар 21, 2019 9:11 am

Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..

Это любопытно. У меня был один или два случая, когда получалось получить какое-то смешное количество жидкости (в пределах 10-15 мл), но гемодинамика все равно поднималась. Поэтому и спрашиваю, какой объем: поскольку основная часть крови свернулась, игла сразу попадает в тромб и аспирировать не удается. Но, как я думаю, в образовавшееся в перикарде отверстие выжимается жидкая часть выпота и это спасает.

К сожалению в истории болезни количество пунктата не указано (((, озвучил, что узнал со слов...