Осложнение нижнего ОИМ...

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Ответить
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

Экстренное исследование в РО. Женщина, 47 лет, с тахикардией, низким давлением (70/40 мм.рт.ст.), слабостью, неестественным цветом кожных покровов. В поведении - без паники и с хорошим самообладанием. По ЭКГ - нижний ОИМ. Сразу (по ЭКГ и клинике) предположили переход на ПЖ (дополнительных отведений скорая не сделала). Факторы риска на момент опроса - курение. Вот такие картинки и клипы для обсуждения...
Вложения
Вариабельность кровотока на МК.jpg
Вариабельность кровотока на МК.jpg (95.38 КБ) 11393 просмотра
Вариабельность кровтотока на АК.jpg
Вариабельность кровтотока на АК.jpg (84.76 КБ) 11393 просмотра
subcost.mp4
(392.84 КБ) 4797 скачиваний
lax.mp4
(605.65 КБ) 4794 скачивания
4-х кам.mp4
(526.53 КБ) 4801 скачивание
Андрей Семёнович Бушмелев
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

Продолжение
Вложения
12.11.17 часа __[0002669].jpg
12.11.17 часа __[0002669].jpg (67.81 КБ) 11389 просмотров
Андрей Семёнович Бушмелев
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение nikolan70 »

Еще бы аорту посмотреть. Прооперировали?
На ЭКГ подъем или QS c подъемом? А когда заболела от момента поступуления?
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Аннета »

Гемоперикард и тампонада, уже тромботические массы в перикарде. Странно, что нижний ОИМ - впечатление, что разрыв верхушки ЛЖ. Хотя аорту нужно проверить, согласна. Уже ушили хирурги? Где обнаружили разрыв?
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

Начало симптомов 4.03, поступила 6-го (утром до поступления дважды был эпизод потери сознания). ЭКГ и картинки постараюсь чуть позднее опубликовать. Данных за диссекцию Ао не выявили. По КАГ: тип коронарного кровоснабжения - правый. Стеноз ПНА в с/3 30%. Стеноз ПКА в с/3 80%, окклюзия в д/3. С учетом нестабильной гемодинамики - перикардиоцентез с дренированием. После пункции гемодинамика стабилизировалась. ЭХО-негативное пространство над ПЖ 7 мм. Чуть позднее постановка временного ЭКС (преходящая АВ блокада 3). Сейчас свой ритм, без особенностей. Хирурги, конечно, консультировали - рекомендовали наблюдение. На данный момент пациентка переведена в отделение, постепенное расширение режима. Я к тому, что излишняя хирургическая активность не всегда "зер гуд"... А так да, положение было сложным. Вопрос - на каком лечении выписывать и рекомендовать ли стресс-эхо-кг (и когда если это надо?). Клиники стенокардии за время госпитализации не было...
Андрей Семёнович Бушмелев
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение nikolan70 »

Тут судя по времени от начала симптомов случился разрыв миокарда, я думаю целесообразнее начать с изучения того где и на сколько порвалось на ЭхоКГ и/или КТ/МРТ, а уж потом отметать хирургию. Судя по тому что перикардиоцентез помог, порвался правый желудочек, и/или может какой-то спаечный процесс ограничил распространение крови. Если все же хирургия точно нет, о стресс-эхо, я думаю, на какой-то многомесячный период пока в перикарде уверенно все не рассосется и не сформируется рубец и думать не стоит, если уж будет болеть безопаснее катетером оценить. Статин и бета-блокатор, а вот аспирин позже, как и стресс-эхокг
Последний раз редактировалось nikolan70 Ср мар 20, 2019 6:20 pm, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Аннета »

Значит, прикрытый разрыв, раз псевдоаневризма не сформировалась. Хирурги считают, что нет никакой закономерности и связи на счёт разрыва ПЖ или ЛЖ в плане консервативного и оперативного лечения. Для этого имеет значение только разрыв прикрытый. В данном случае сильно смущает, что глаза видят его на одном из клипов никак не в нижне-базальном сегменте, а прямёхенько на верхушке ЛЖ. Но... Глаза могут обманывать, мозг додумывать. Неплохо бы контрастом проверить разрыв, забросы должны быть (УЗИ или КТА) до выписки.
Вложения
sketch-1553028005829.png
sketch-1553028005829.png (362.31 КБ) 11301 просмотр
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение AOkhotin »

А сколько получили жидкости при перикардиоцентезе? И какова была техника (доступ, контроль)?
Я бы продолжил рассматривать хирургию как вариант.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..
Андрей Семёнович Бушмелев
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Pyankov Vasily »

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт мар 21, 2019 9:11 am
Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..
Повезло пациентке... Вопрос о визуализирующем стресс-тесте конечно сейчас не стоит. Очень неплохая визуализация на M-turbo.

Вот ее ЭКГ. Андрей прислал фото по Whats App.
Screenshot_20190321-110924.jpg
Screenshot_20190321-110924.jpg (135.85 КБ) 11228 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Ср мар 20, 2019 2:38 pm
Я бы продолжил рассматривать хирургию как вариант.
Заодно можно и пару шунтов по ВМП наложить. :) Шунты то хорошо оплатят, а вот пластику разрыва миокардя вряд ли.
Пьянков Василий Алексеевич
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

Немного офф-топ про аппарат - сборка малазийская (судя по коробкам), сделан в ноябре 2018 и аппарат и датчики, а в декабре уже у нас (вот скорость! - не ожидал). на старый ЭДЖ - лицензия закончилась. Лицензируют ЭДЖ 2 (нам привезли-показали, вроде и ничего).
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение AOkhotin »

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт мар 21, 2019 9:11 am
Думаю, во время проведения КАГ и был проведен перикардиоцентез (не УЗ-контроль). Со слов - небольшое количество жидкости. Пациентка в стационаре, хирурги рядом. Пока такая тактика - не агрессивная..
Это любопытно. У меня был один или два случая, когда получалось получить какое-то смешное количество жидкости (в пределах 10-15 мл), но гемодинамика все равно поднималась. Поэтому и спрашиваю, какой объем: поскольку основная часть крови свернулась, игла сразу попадает в тромб и аспирировать не удается. Но, как я думаю, в образовавшееся в перикарде отверстие выжимается жидкая часть выпота и это спасает.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Осложнение нижнего ОИМ...

Сообщение Andrey Bushmelev »

К сожалению в истории болезни количество пунктата не указано (((, озвучил, что узнал со слов...
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить