УЗ находки при ТЭЛА

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Andrey Bushmelev »

Пациентка, 67 лет, субарахноидальное кровоизлияние в конце прошлого года. 2 дня назад операция эмболизация аневризмы СМА. Данное обследование в реанимации. Диагноз ТЭЛА был поставлен до меня, но некоторые "интересности" хотелось бы показать и пообсуждать... Правый желудочек не может выдать достаточно большое давление, поэтому движение МЖП обычное, хотя и имеется D-форма ЛЖ. Невысокое СДЛА, достаточно скромный градиент регургитации на ТК. Кровоток в ВОПЖ с хорошей зазубриной (не раз выручал этот признак!). Вероятный источник - тромбоз ЗББВ (но я бы сомневался, с учетом диаметра найденного тромба - смотрели коллеги, меня просто пригласили оценить динамику СДЛА). Что можно предпринять - ибо тромболизис противопоказан...
Вложения
кровоток в ВОПЖ.jpg
кровоток в ВОПЖ.jpg (78.46 КБ) 12018 просмотров
ТК регургитация в ЦК.mp4
(473.16 КБ) 5293 скачивания
McConel, скромненький.mp4
(579.26 КБ) 5296 скачиваний
SAX LV .mp4
(569.95 КБ) 5295 скачиваний
Тромб в правой ветви ЛА.mp4
(420.27 КБ) 5302 скачивания
Андрей Семёнович Бушмелев
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Andrey Bushmelev »

Продолжение...
Вложения
НПВ.mp4
(487.97 КБ) 5289 скачиваний
TAPSE.jpg
TAPSE.jpg (99.16 КБ) 12017 просмотров
ТК регургитация.jpg
ТК регургитация.jpg (85.73 КБ) 12017 просмотров
М-режим.jpg
М-режим.jpg (103.63 КБ) 12017 просмотров
Андрей Семёнович Бушмелев
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение nikolan70 »

Классические картинки, и качество изображения на высоте!
Антикоагулянты. Компрессионное белье. Возможно у вас доступна катерная тромбаспирация(или т.п.) если нестабильна.
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Аннета »

Да, я о том же подумала, что и Николай, сделали же эмболизацию аневризмы СМА, может и это делают и расходники есть. Даже если нет, надо попытаться спросить ещё на Ангиопикче, если в Кирове не получится договориться, но нужны клипы КТ. А что описывают на КТ лёгких, насколько там поражено русло и какого калибра, КТ было? Если ты сомневаешься про ЗББВ, значит, не просто так, может там старые бессимптомные дела (ПТФС), если изолированно на голени ЗБВВ. Обычно без всех глубоких на голени или суральных не обходится у ммобилизоированных пациентов. Или есть флотация?
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Andrey Bushmelev »

nikolan70 писал(а):
Сб мар 16, 2019 10:39 pm
...и качество изображения на высоте!
Спасибо за оценку качества - но это все тот же Sonosite М-Turbo (по-моему лет 8-10 выпускается без изменений, кроме перемены владельца - ФуджиФилм). Меня просто пригласили с переносным аппаратом оценить динамику СДЛА, оценил+тромб нашел (исходно осмотр на стационарном аппарате от Медисон). По поводу дальнейшей тактики (тромбаспирации и т.д.), ТГВ и КТ - чуть позднее, сорри...
Андрей Семёнович Бушмелев
mila474
Сообщения: 305
Зарегистрирован: Вс апр 18, 2010 5:37 pm
Откуда: ГУЗ Саратовский областной клинический госпиталь для ветеранов войн

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение mila474 »

За "Тромб в правой ветви ЛА" -отдельное спасибо!
Евгений Лютков
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение AOkhotin »

Очень показательные картинки!
Что касается источника эмболии, то судить о нем post factum невозможно: обнаружение тромба в глубоких венах косвенно подтверждает ТЭЛА, но конкретно в той вене, откуда случилась эмболия, тромба уже не будет. Поэтому вывод о том, что эмболия из ЗББВ на основе данных УЗИ вен не вполне убедителен: он оттуда, где уже ничего не нашли.
Pyankov Vasily писал(а):
Чт мар 21, 2019 1:25 pm
И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!
А это разве снижает риск периоперационной ТЭЛА? Кажется, нет. Все эти назначения УЗИ вен до операции -- это из серии "на воду дуют", никакого смысла в этом нет. Эмболизации подвергаются свежие, вновь образовавшиеся тромбы, а не те, которые давно сидят.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Чт мар 21, 2019 8:43 pm
Очень показательные картинки!
Что касается источника эмболии, то судить о нем post factum невозможно: обнаружение тромба в глубоких венах косвенно подтверждает ТЭЛА, но конкретно в той вене, откуда случилась эмболия, тромба уже не будет. Поэтому вывод о том, что эмболия из ЗББВ на основе данных УЗИ вен не вполне убедителен: он оттуда, где уже ничего не нашли.
Pyankov Vasily писал(а):
Чт мар 21, 2019 1:25 pm
И что пациентке с факторами риска DVT перед эмболизацией аневризмы не выполнили дуплексного УЗИ вен нижних конечностей?!
А это разве снижает риск периоперационной ТЭЛА? Кажется, нет. Все эти назначения УЗИ вен до операции -- это из серии "на воду дуют", никакого смысла в этом нет. Эмболизации подвергаются свежие, вновь образовавшиеся тромбы, а не те, которые давно сидят.
Пожилая пациентка после САК, с длительной иммобилизацией, наверняка не получавшая даже антитромбоцитарную терапию. Риск DVT у нее явно был выше чем в общей популяции. Судя по размеру тромба в легочной артерии "вылетел" он скорее всего из общей бедренной вены. Тромб такой длины вряд ли мог возникнуть бессимптомно за 2 суток (хотя мы не знаем всех клинических и лабораторных данных). В любом случае риск DVT нужно у таких пациентов оценивать перед проведением эндоваскулярных процедур. Интересно какой доступ использовался при проведении эмболизации аневризмы? Если трансфеморальный, то не могла ли сама манипуляция спровоцировать ТЭЛА?
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

САК вообще является протромботическим состоянием.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26162047
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение AOkhotin »

Если он возник раньше, то почему только сейчас вылетел? Как бы обнаружение тромбоза глубоких вен повлияло бы на тактику ведения пациентки? "Временный" кава-фильтр? Вероятнее, ей бы просто отказали в клипировании. Улучшило ли бы это ее прогноз?
Я все же думаю, что тромб образовался непосредственно в связи с процедурой (постельный режим, иммобилизация, доступ), и УЗИ до операции не принесло бы пользы.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение AOkhotin »

Интереснее, проводилась ли фармакологическая или нефармакологическая профилактика (перемежающаяся компрессия)?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Чт мар 21, 2019 10:03 pm
Интереснее, проводилась ли фармакологическая или нефармакологическая профилактика (перемежающаяся компрессия)?
Я думаю, что в лушем случае противоэмболические чулки использовали.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение AOkhotin »

К сожалению, даже самая лучшая профилактика ТЭЛА снижает риск, но не сводит его к нулю.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: УЗ находки при ТЭЛА

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Чт мар 21, 2019 10:15 pm
К сожалению, даже самая лучшая профилактика ТЭЛА снижает риск, но не сводит его к нулю.
Cогласен.

P.S. И всегда, когда после плановой процедуры (операции) у пациента случается ТЭЛА, необходимо исключать "человеческий фактор"...
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить