Вальсальва

Пациентка 67 лет с гиноидным ожирением. Рост 166, Вес 115 кг.

Вот такая ЭКГ и данные ЭхоКГ.

Продолжение...
Кроме гиноидного ожирения у пациентки еще есть гемодинамически незначимый атеросклероз сонных артерий.

Получает следующую медикаментозную терапию:

Кандесартан 32 мг/сут
Метопролола сукцинат 100 мг/сут
Верошпирон 25 мг/сут
Фуросемид 40 мг/сут
Аторвастатин 40 мг/сут
Апиксабан 10 мг/сут в 2 приема.

Несмотря на проводимую медикаментозную терапию толерантность к нагрузке у пациентки низкая, беспокоит одышка при подъеме на 2-й этаж по лестнице.

Уважаемые коллеги! Прошу прокомментировать и дать совет по тактике лечения данной пациентки.

Если кому то непонятна ЭКГ (у меня нет возможности показать тренд) то у пациентки перманентная фибрилляция предсердий с бигеминией.

Василий Алексеевич, а есть поток в ВТЛЖ, на сколько гемодинамически эффективны ЖЭ

nikolan70 писал(а): ↑

Ср мар 06, 2019 3:12 pm

Василий Алексеевич, а есть поток в ВТЛЖ, на сколько гемодинамически эффективны ЖЭ

Посмотрю в архиве, но кажется еще с 70-х годов известно, что стойкая аллоритмия снижает сердечный выброс...

Я в общем-то это и хотел услышать,и раз уж случай с эхо, то возможно и увидеть. В таком случае целесобразно ЭФИ и аблация. Или попробовать кордарон и кардиоверсию.

Я бы начал со стресс-эхокардиографии. Совершенно не очевидно, что именно снижает переносимость физической нагрузки. Брадикардия? Экстрасистолия? Тахисистолия? Перегрузка объемом? Совсем не всякая сердечная недостаточность хорошо лечится стандартной смесью.

Нет у нас в регионе возможности сделать нормальное ЭФИ и стресс-ЭхоКГ…

Пациентка может расчитывать только на квоту или на помощь родственников. Какое учреждение и какого специалиста посоветуете? Лучше всего в Москве, Питере или Нижнем Новгороде.

AOkhotin писал(а): ↑

Чт мар 07, 2019 10:31 pm

Я бы начал со стресс-эхокардиографии. Совершенно не очевидно, что именно снижает переносимость физической нагрузки. Брадикардия? Экстрасистолия? Тахисистолия? Перегрузка объемом? Совсем не всякая сердечная недостаточность хорошо лечится стандартной смесью.

Артемий! А что нам даст стресс-ЭхоКГ? Нагрузку пациентка и так переносит очень плохо. Оценить глобальную и локальную сократимость левого желудочка будет сложно из-за аритмии. Давление в легочной артерии повысится еще больше...

Если пациентка будет направлена на ЭФИ и аблацию, ее все-равно заставят сделать КАГ.

Pyankov Vasily писал(а): ↑

Пт мар 08, 2019 1:21 am

Артемий! А что нам даст стресс-ЭхоКГ? Нагрузку пациентка и так переносит очень плохо. Оценить глобальную и локальную сократимость левого желудочка будет сложно из-за аритмии. Давление в легочной артерии повысится еще больше...
Если пациентка будет направлена на ЭФИ и аблацию, ее все-равно заставят сделать КАГ.

Стресс-ЭхоКГ позволит нам понять, что именно мешает пациентке переносить физическую нагрузку. Как я уже написал выше, это может быть хронотропная недостаточность на фоне бета-блокатора, тахисистолия из-за недостаточного эффекта урежающей терапии при нагрузке, желудочковая экстрасистолия, которая может как усиливаться, так и исчезать при нагрузке, ишемия/систолическая дисфункция. А может просто лишний вес и растренированность. А может оказаться, что переносимость физической нагрузки не так плоха, и проблема в психологической растренированности. Снижение веса и тренировки таким больным часто помогают гораздо лучше, чем ЭФИ и проч.
И чего именно Вы хотите от ЭФИ? Восстановления синусового ритма? Почему тогда не попробовать сначала просто восстановить ритм? Эффект может быть не столь долговечен (хотя это тоже спорно, при вторичной МА эффективность РЧА тоже оставляет желать лучшего), но по крайней мере можно будет понять, лучше ли пациентке с синусовым ритмом. РЧА по поводу ЖЭС? А достаточно ли у нас данных о том, что именно она служит причиной симптомов?
Кроме того, мне не хватает здесь данных о волемии: шейные вены, нижняя полая вена. Диагноз фибрилляции предсердий у меня тоже вызывает сомнения: на мой взгляд, здесь имеется трепетание предсердий с желудочковой бигеминией. Тем более, повод попробовать сначала кардиоверсию и/или медикаментозную терапию.

Я предлагал ЭФИ для того чтобы определиться с аритмией ФП или ТП, все же трепетание хуже отвечает на контроль частоты, второе с возможностью аблации ЭС. Считается что большое кол-во ЭС (более 24% от общего кол-ва комплексов), особенно с интервалом сцепления менее 300 мс могут вызывать кардиомипатию ассоциированную с аритмией, тут 400 мс, поэтому я и просил Василия Алексеевича поток в ВТЛЖ, если эти ЭС не дают выброса, то фактически пациентка живет с ЧСС 38.
СтрессЭхо хорошая идея, абсолютно согласен, но как В.А. уже говорил недоступная в их условиях, поэтому и не стал предлагать.
Согласенн, что данных недостаточно, нужет хотя бы результаты мониторировпния ЭКГ, чтобы оценить кол-во ЖЭС, да и нормосистолия в покое совсем не говорит о суточной нормосистолии

nikolan70 писал(а): ↑

Пт мар 08, 2019 12:40 pm

СтрессЭхо хорошая идея, абсолютно согласен, но как В.А. уже говорил недоступная в их условиях, поэтому и не стал предлагать.

ЭФИ и аблация доступнее стресс-эхо На самом деле, можно сделать неформализованную стресс-эхокардиографию с ходьбой по лестнице, приседаниями, любой другой нагрузкой, вызывающей одышку. Вот недавно был больной после АКШ с одышкой, на "ОМТ", прямо на приеме повесил на него холтер, попросил прогуляться полчаса, походить по этажам, через полчаса посмотрел холтер, очевидная хронотропная недостаточность. После даунгрейдинга ОМТ до "неоптимальных доз", а именно снижения вдвое дозы бета-блокатора, одышка практически прошла (а до этого, кстати, бета-блокатор был увеличен именно в связи с частой желудочковой экстрасистолией). Ну и много случаев, когда ровно наоборот: в покое нормосистолия, при нагрузке выраженная тахи, только комбинация бета-блокаторы с дилтиаземом позволяет достичь клинического результата.

AOkhotin писал(а): ↑

Сб мар 09, 2019 2:05 pm

nikolan70 писал(а): ↑

Пт мар 08, 2019 12:40 pm

СтрессЭхо хорошая идея, абсолютно согласен, но как В.А. уже говорил недоступная в их условиях, поэтому и не стал предлагать.

ЭФИ и аблация доступнее стресс-эхо На самом деле, можно сделать неформализованную стресс-эхокардиографию с ходьбой по лестнице, приседаниями, любой другой нагрузкой, вызывающей одышку. Вот недавно был больной после АКШ с одышкой, на "ОМТ", прямо на приеме повесил на него холтер, попросил прогуляться полчаса, походить по этажам, через полчаса посмотрел холтер, очевидная хронотропная недостаточность. После даунгрейдинга ОМТ до "неоптимальных доз", а именно снижения вдвое дозы бета-блокатора, одышка практически прошла (а до этого, кстати, бета-блокатор был увеличен именно в связи с частой желудочковой экстрасистолией). Ну и много случаев, когда ровно наоборот: в покое нормосистолия, при нагрузке выраженная тахи, только комбинация бета-блокаторы с дилтиаземом позволяет достичь клинического результата.

Спасибо большое! Начнем с холтера, далее посмотрим. Проблема еще и в том, что никак не получается мотивировать пациентку снизить вес...