Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira

nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Вдохновившись случаем от Александра Сергеевича
nikolan70 писал(а):
Чт фев 14, 2019 1:59 am
В конце прошлого года у меня был похожий, но немного с другим диагностическим подходом и менее выражеными явлениями СН, постараюсь выложить на днях.

Пациентка 66 лет, небольшой избыточный вес, контролируемая препаратами АГ, осмотр без особенностей, кроме шрамов на правой половине грудной клетки, пришла на плановый визит к кардиологу, на экг снятой на визите "ишемия в переднеперегородочной области", с "динамикой" от июня 2018г, при расспросе пациентку беспокоят неангинальные боли в правой половине грудной клетки около 3 недель, без эффекта от нитроглицерина (в анамнезе ОИМ от 2000г (установленный без результатов лабораторных показателей и КАГ), так же пациентка перенесла нефрэктомию по поводу сморщенной почки). Направлена кардиологом для поиска нарушений локальной сократимости.
Вложения
ЭКГ на визите
ЭКГ на визите
ECG2.jpg (97.73 КБ) 8110 просмотров
ECG.JPG
ECG.JPG (100.85 КБ) 8110 просмотров
ЭКГ от июня 2018
ЭКГ от июня 2018
ECG3.JPG (328.04 КБ) 8110 просмотров
ECG4.JPG
ECG4.JPG (22.31 КБ) 8110 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:29 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

На ЭхоКГ
Вложения
LAX(1).gif
LAX(1).gif (4.07 МБ) 8044 просмотра
SAX(1).gif
SAX(1).gif (4.02 МБ) 8044 просмотра
SAX-AP(1).gif
SAX-AP(1).gif (4.05 МБ) 8044 просмотра
AP4ZOOM(1).gif
AP4ZOOM(1).gif (3.93 МБ) 8044 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:31 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
AP4-3(1).gif
AP4-3(1).gif (3.95 МБ) 8034 просмотра
AP2(1).gif
AP2(1).gif (3.84 МБ) 8035 просмотров
ApexCFI-2(1).gif
ApexCFI-2(1).gif (3.69 МБ) 8035 просмотров
ApexCFI(1).gif
ApexCFI(1).gif (4.02 МБ) 8035 просмотров
ApexCFIafterPVC(1).gif
ApexCFIafterPVC(1).gif (3.48 МБ) 8035 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:54 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

....
Вложения
PWflow.jpg
PWflow.jpg (58 КБ) 8099 просмотров
MFlow.jpg
MFlow.jpg (42.82 КБ) 8099 просмотров
lat.jpg
lat.jpg (38.56 КБ) 8099 просмотров
med.jpg
med.jpg (55.43 КБ) 8108 просмотров
TR.jpg
TR.jpg (269.06 КБ) 8108 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:21 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Выполнено контрастирование левосторонним контрастом
Вложения
AP4-contr4(1).gif
AP4-contr4(1).gif (3.64 МБ) 8033 просмотра
AP4-contr(1).gif
AP4-contr(1).gif (4.01 МБ) 8033 просмотра
AP2-conr.gif
AP2-conr.gif (3.69 МБ) 8033 просмотра
ApexContr(1).gif
ApexContr(1).gif (3.61 МБ) 8033 просмотра
ApexContr2(1).gif
ApexContr2(1).gif (3.61 МБ) 8033 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:56 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Толщина стенок оказалась не такой уж и большой, но с увеличение к верхушке
Вложения
WallMeasure.jpg
WallMeasure.jpg (60.29 КБ) 8098 просмотров
WallMeasure2.jpg
WallMeasure2.jpg (61.21 КБ) 8098 просмотров
WallMeasure3.jpg
WallMeasure3.jpg (41.46 КБ) 8098 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:24 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

И на этом самое интересное только начинается.
Результаты исследования почти удовлетворили кардиолога, остающиеся сомнения было решено удовлетворить экспресс определением уровня тропонина, и последующим проведением амбулаторного стресс-эхокг. Однако административный ресурс решил, что тут все же ОКС.Нестабильная стенокардия. А на ЭКГ "Wellen's". Результаты ЭхоКГ, характер болей, наличие справа на спине и груди шрамов от "herpes zoster" не учитывалось.
Тропонин и МВ-КФК ожидаемо оказались отрицательными, тем не менее пациентке была выполнена КАГ.
Вложения
LCA-LCX.gif
LCA-LCX.gif (4.26 МБ) 8028 просмотров
LAD.gif
LAD.gif (4.29 МБ) 8028 просмотров
spider.gif
spider.gif (3.97 МБ) 8028 просмотров
RCA.gif
RCA.gif (2.68 МБ) 8028 просмотров
VentrGRF.gif
VentrGRF.gif (4.44 МБ) 8028 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:25 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Вентрикулография обрадовала , а результаты КАГ ввели меня в смятение (тандемный стеноз ср/3 ПМЖА и устья крупной МВ 70+%), тем не менее выполнявшие КАГ интервенционисты посчитали клинику не убедительной и решили не делать ad hoc, и так же рекомендовали стресс-тест.
Исследование выполнили без контрастирования, так как в покое не было получено убедительных данных за значимую обструкцию, что тоже вызывало сомнения в механизме формирования изменений верхушки (так как при оценке в допплеровском режиме контраст дает много шума и сам сильно разрушается). Стенокардии в ходе теста не было. Тест был прекращен в связи с утомление и достижением субмаксимальной ЧСС. Значимой одышки не было.
Вложения
80F0C9CF-B0CE-4001-8359-6C4540E094AC.jpeg
80F0C9CF-B0CE-4001-8359-6C4540E094AC.jpeg (155 КБ) 7909 просмотров
AP4stress.gif
AP4stress.gif (3.29 МБ) 8106 просмотров
AP2stress.gif
AP2stress.gif (3.09 МБ) 8106 просмотров
laxstress.gif
laxstress.gif (3.73 МБ) 8106 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс мар 03, 2019 3:20 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Но и обструкцию в ходе теста зарегистрировать не удалось
Вложения
CFIrest.gif
CFIrest.gif (1.28 МБ) 8031 просмотр
PWrest.jpg
PWrest.jpg (44.43 КБ) 8031 просмотр
CFImid.gif
CFImid.gif (1.02 МБ) 8031 просмотр
PWmid.jpg
PWmid.jpg (62.33 КБ) 8105 просмотров
PWpeak.jpg
PWpeak.jpg (48.81 КБ) 8105 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:12 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

В восстановительном периоде, на который обычно приходится максимальные градиенты при ГКМП с обструкцией ВТЛЖ, обструкция так же не была зарегистрирована.
Вложения
CFIpost.gif
CFIpost.gif (1.14 МБ) 8032 просмотра
PWpost.jpg
PWpost.jpg (52.39 КБ) 8105 просмотров
PWpost2.jpg
PWpost2.jpg (51.62 КБ) 8105 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:10 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

На помощь пришел любимый прием участников этого форума.
Вложения
CFIvalsalva.gif
CFIvalsalva.gif (674.71 КБ) 8030 просмотров
PWvalsalva.jpg
PWvalsalva.jpg (56.34 КБ) 8105 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:13 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Все встало на свои места. Анатомические причины для формирования изменений ЭКГ найдены, гемодинамический причины для формирования изменений верхушки тоже. Дополнительно пациентке было выполнено мониторирование ЭКГ , по результатам которого значимых аритмий не зарегистрировано. Пациентке назначен гипотензивный препарат, б-блокатор, аспирин и высокая доза статина.

Классификация взята из этой статьи
Спасибо за внимание!
Жду вопросов или комментариев.
Вложения
A83245A2-7912-4C2D-BA5E-F6A9E79FE192.png
A83245A2-7912-4C2D-BA5E-F6A9E79FE192.png (497.5 КБ) 8105 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение Andrey Bushmelev »

Спасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Андрей Семёнович Бушмелев
Vasilich
Сообщения: 296
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение Vasilich »

Если смешанная апикальная ГКМП и аневризма верхушки ранее не были диагностированы, то поздравляем с диагностической находкой.
РS. "Wellen's" не подтвершился, а Т - ишемический? Так?
nikolan70
Сообщения: 1389
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 »

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт фев 28, 2019 9:17 am
Спасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Я думаю пока это не совсем аневризма в классическом ее понимании (посмотрите вентрикулографию), но все же написал с аневризмой.
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:36 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить