• Администратор

Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:37 am

Вдохновившись случаем от Александра Сергеевича
nikolan70 писал(а):
Чт фев 14, 2019 1:59 am
В конце прошлого года у меня был похожий, но немного с другим диагностическим подходом и менее выражеными явлениями СН, постараюсь выложить на днях.

Пациентка 66 лет, небольшой избыточный вес, контролируемая препаратами АГ, осмотр без особенностей, кроме шрамов на правой половине грудной клетки, пришла на плановый визит к кардиологу, на экг снятой на визите "ишемия в переднеперегородочной области", с "динамикой" от июня 2018г, при расспросе пациентку беспокоят неангинальные боли в правой половине грудной клетки около 3 недель, без эффекта от нитроглицерина (в анамнезе ОИМ от 2000г (установленный без результатов лабораторных показателей и КАГ), так же пациентка перенесла нефрэктомию по поводу сморщенной почки). Направлена кардиологом для поиска нарушений локальной сократимости.
Вложения
ECG2.jpg
ЭКГ на визите
ECG2.jpg (97.73 КБ) 502 просмотра
ECG.JPG
ECG.JPG (100.85 КБ) 502 просмотра
ECG3.JPG
ЭКГ от июня 2018
ECG3.JPG (328.04 КБ) 502 просмотра
ECG4.JPG
ECG4.JPG (22.31 КБ) 502 просмотра
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:29 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:39 am

На ЭхоКГ
Вложения
LAX(1).gif
LAX(1).gif (4.07 МБ) 436 просмотров
SAX(1).gif
SAX(1).gif (4.02 МБ) 436 просмотров
SAX-AP(1).gif
SAX-AP(1).gif (4.05 МБ) 436 просмотров
AP4ZOOM(1).gif
AP4ZOOM(1).gif (3.93 МБ) 436 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:31 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:42 am

...
Вложения
AP4-3(1).gif
AP4-3(1).gif (3.95 МБ) 426 просмотров
AP2(1).gif
AP2(1).gif (3.84 МБ) 427 просмотров
ApexCFI-2(1).gif
ApexCFI-2(1).gif (3.69 МБ) 427 просмотров
ApexCFI(1).gif
ApexCFI(1).gif (4.02 МБ) 427 просмотров
ApexCFIafterPVC(1).gif
ApexCFIafterPVC(1).gif (3.48 МБ) 427 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:54 am, всего редактировалось 3 раза.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:44 am

....
Вложения
PWflow.jpg
PWflow.jpg (58 КБ) 491 просмотр
MFlow.jpg
MFlow.jpg (42.82 КБ) 491 просмотр
lat.jpg
lat.jpg (38.56 КБ) 491 просмотр
med.jpg
med.jpg (55.43 КБ) 500 просмотров
TR.jpg
TR.jpg (269.06 КБ) 500 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:21 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:48 am

Выполнено контрастирование левосторонним контрастом
Вложения
AP4-contr4(1).gif
AP4-contr4(1).gif (3.64 МБ) 425 просмотров
AP4-contr(1).gif
AP4-contr(1).gif (4.01 МБ) 425 просмотров
AP2-conr.gif
AP2-conr.gif (3.69 МБ) 425 просмотров
ApexContr(1).gif
ApexContr(1).gif (3.61 МБ) 425 просмотров
ApexContr2(1).gif
ApexContr2(1).gif (3.61 МБ) 425 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 10:56 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 2:51 am

Толщина стенок оказалась не такой уж и большой, но с увеличение к верхушке
Вложения
WallMeasure.jpg
WallMeasure.jpg (60.29 КБ) 490 просмотров
WallMeasure2.jpg
WallMeasure2.jpg (61.21 КБ) 490 просмотров
WallMeasure3.jpg
WallMeasure3.jpg (41.46 КБ) 490 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 4:24 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:07 am

И на этом самое интересное только начинается.
Результаты исследования почти удовлетворили кардиолога, остающиеся сомнения было решено удовлетворить экспресс определением уровня тропонина, и последующим проведением амбулаторного стресс-эхокг. Однако административный ресурс решил, что тут все же ОКС.Нестабильная стенокардия. А на ЭКГ "Wellen's". Результаты ЭхоКГ, характер болей, наличие справа на спине и груди шрамов от "herpes zoster" не учитывалось.
Тропонин и МВ-КФК ожидаемо оказались отрицательными, тем не менее пациентке была выполнена КАГ.
Вложения
LCA-LCX.gif
LCA-LCX.gif (4.26 МБ) 420 просмотров
LAD.gif
LAD.gif (4.29 МБ) 420 просмотров
spider.gif
spider.gif (3.97 МБ) 420 просмотров
RCA.gif
RCA.gif (2.68 МБ) 420 просмотров
VentrGRF.gif
VentrGRF.gif (4.44 МБ) 420 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:25 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:20 am

Вентрикулография обрадовала , а результаты КАГ ввели меня в смятение (тандемный стеноз ср/3 ПМЖА и устья крупной МВ 70+%), тем не менее выполнявшие КАГ интервенционисты посчитали клинику не убедительной и решили не делать ad hoc, и так же рекомендовали стресс-тест.
Исследование выполнили без контрастирования, так как в покое не было получено убедительных данных за значимую обструкцию, что тоже вызывало сомнения в механизме формирования изменений верхушки (так как при оценке в допплеровском режиме контраст дает много шума и сам сильно разрушается). Стенокардии в ходе теста не было. Тест был прекращен в связи с утомление и достижением субмаксимальной ЧСС. Значимой одышки не было.
Вложения
80F0C9CF-B0CE-4001-8359-6C4540E094AC.jpeg
80F0C9CF-B0CE-4001-8359-6C4540E094AC.jpeg (155 КБ) 301 просмотр
AP4stress.gif
AP4stress.gif (3.29 МБ) 498 просмотров
AP2stress.gif
AP2stress.gif (3.09 МБ) 498 просмотров
laxstress.gif
laxstress.gif (3.73 МБ) 498 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Вс мар 03, 2019 3:20 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:25 am

Но и обструкцию в ходе теста зарегистрировать не удалось
Вложения
CFIrest.gif
CFIrest.gif (1.28 МБ) 423 просмотра
PWrest.jpg
PWrest.jpg (44.43 КБ) 423 просмотра
CFImid.gif
CFImid.gif (1.02 МБ) 423 просмотра
PWmid.jpg
PWmid.jpg (62.33 КБ) 497 просмотров
PWpeak.jpg
PWpeak.jpg (48.81 КБ) 497 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:12 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:28 am

В восстановительном периоде, на который обычно приходится максимальные градиенты при ГКМП с обструкцией ВТЛЖ, обструкция так же не была зарегистрирована.
Вложения
CFIpost.gif
CFIpost.gif (1.14 МБ) 424 просмотра
PWpost.jpg
PWpost.jpg (52.39 КБ) 497 просмотров
PWpost2.jpg
PWpost2.jpg (51.62 КБ) 497 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:10 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:30 am

На помощь пришел любимый прием участников этого форума.
Вложения
CFIvalsalva.gif
CFIvalsalva.gif (674.71 КБ) 422 просмотра
PWvalsalva.jpg
PWvalsalva.jpg (56.34 КБ) 497 просмотров
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:13 am, всего редактировалось 1 раз.
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 3:40 am

Все встало на свои места. Анатомические причины для формирования изменений ЭКГ найдены, гемодинамический причины для формирования изменений верхушки тоже. Дополнительно пациентке было выполнено мониторирование ЭКГ , по результатам которого значимых аритмий не зарегистрировано. Пациентке назначен гипотензивный препарат, б-блокатор, аспирин и высокая доза статина.

Классификация взята из этой статьи
Спасибо за внимание!
Жду вопросов или комментариев.
Вложения
A83245A2-7912-4C2D-BA5E-F6A9E79FE192.png
A83245A2-7912-4C2D-BA5E-F6A9E79FE192.png (497.5 КБ) 497 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2177
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт фев 28, 2019 9:17 am

Спасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Андрей Семёнович Бушмелев

Vasilich
Сообщения: 213
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение Vasilich » Чт фев 28, 2019 9:57 am

Если смешанная апикальная ГКМП и аневризма верхушки ранее не были диагностированы, то поздравляем с диагностической находкой.
РS. "Wellen's" не подтвершился, а Т - ишемический? Так?

nikolan70
Сообщения: 1055
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Смешанный вариант верхушечной ГКМП (Mixed Apical HCM)

Сообщение nikolan70 » Чт фев 28, 2019 10:23 am

Andrey Bushmelev писал(а):
Чт фев 28, 2019 9:17 am
Спасибо большое. Очень интересно. А Mixed Apical HCM с аневризмой или нет? У меня только стресс-эхо движется...
Я думаю пока это не совсем аневризма в классическом ее понимании (посмотрите вентрикулографию), но все же написал с аневризмой.
Последний раз редактировалось nikolan70 Чт фев 28, 2019 11:36 am, всего редактировалось 2 раза.
С уважением, Жуковский Николай.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость