Вальсальва

nikolan70 писал(а): ↑

Сб дек 22, 2018 8:21 pm

Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.

https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295

Вот кстати еще 2 картинки из вышеприведенной свежей обзорной статьи:

Adib писал(а): ↑

Пн дек 24, 2018 11:01 pm

nikolan70 писал(а): ↑

Сб дек 22, 2018 8:21 pm

Поделитесь ссылкой на обзор, интересно почитать.

https://www.sciencedirect.com/science/a ... 0618300295

По мнению авторов,
Small-sized fistulae are usually asymptomatic and have an excellent prognosis if managed medically (C)

Если следовать логике авторов дальше, то "...боли ломящего характера в области левого плечевого сустава, не связанные с движением руки..." можно объяснить проявлением шейно-грудного остеохондроза с корешковым синдромом. Проверяется рентгеном шейно-грудного отдела позвоночника и пальпацией паравертебральных точек.
И "...небольшая одышка при физической нагрузке..." тоже, далеко не факт, что сердечная. Для её дифференцировки уже предложено "...уровень натрийуретических пептидов в плазме оценить если есть деньги и возможности..."

Может, этого пока достаточно, а дальше - в зависимости от находок?

А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?

Неофит писал(а): ↑

Вт дек 25, 2018 9:18 pm

А чем объяснить все находки при ЭхоКГ?

Я высказал своё скромное мнение только в отношении фистулы. И только как пример крайнего варианта консервативного подхода, исключительно для оживления дискуссии.
Что же касается уже найденных на Эхо изменений в других участках, то я полностью с Вами согласен, что их нужно изучить более внимательно, и выработать соответствующую лечебную тактику. Но, имхо, это уже не фистула, а немножко другой аспект. В этом плане, целиком полагаюсь на Ваше мнение и на мнение других участников обсуждения, в высокой компетентности которых не сомневаюсь.
С уважением.

Неофит писал(а): ↑

Чт дек 20, 2018 10:52 pm

КТ сердца
Уже на безконтрастных томограммах в режиме оценки коронарного кальция (который сейчас в основном все используют как локолайзер) виден гиподенсный дефект миокарда задне-боковой стенки на границе средних и апикальных сегментов треугольной формы - п\о рубец. В верхушке - типичный субэндокардиальный (постишемический) фиброз. Это подтверждается и при контрастировании.
При контрастировании визуализируется и фистула, судя по не очень большому калибру артерии - не врожденная, не очень давно существующая и с не очень большим сбросом. Здесь же определяется чуть более раннее контрастирование вен. Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз.

Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?

Если "Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз", это может значить следующее:
Ранение было проникающим в полость желудочка, и при этом, была повреждена огибающая артерия. Тем самым, было создано сообщение между полостью желудочка и проксимальным концом артерии. А после рубцевания, на этом месте образовался канал фистулы. Это - механизм формирования фистулы. А дистальный (апикальный) конец огибающей артерии, после её пересечения, подвергся рубцовому стенозированию ("...Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?...")(ц), что привело к ишемии соответствующего участка миокарда (раположенного апикальнее) и, впоследствии, к его инфаркту и фиброзу.

Кстати, уважаемый Неофит! Как Вам вышеизложенное объяснение - есть в нём какое-то рациональное зерно, или нет? Может, у Вас уже сложилoсь другое объяснение? Или ситуация по-прежнему не ясна?

Извините за задержку с ответом.
Насколько проникающим было ранение сказать сейчас сложно. Рубец не доходит до полости ЛЖ какой-то миллиметр. Удивительно точно топически совпадает с этим локальным рубцовым фиброзом локализованное снижение стрейна (еще точнее - скорость деформации).
На счет механизма, в общих чертах, думаю, мы все рассуждали похоже. Только с оговорками:
фистула сформировалась видимо все же намного позже. И ненужно "рубцового стенозирования", чтобы был уменьшен калибр артерии дистальнее отверстия фистульного сброса. Он и реально будет меньше (запустевание), и контрастироваться слабее.

Не очень укладываются в эти "экзерсисы" явные нарушение видимой сократимости и снижение стрейна в базальных нижнем и нижнебоковом сегментах

Сделали вчера СтрессЭхоКГ. С учетом "приоритета" поиска нарушений перфузии выбрали вазодилятаторный стресс агент.
Как обычно у непростых больных не обошлось и без дополнительных проблем.
Кардиолог назначил бета блокатор в серьезной дозе и посоветовал пациенту его не отменять. И он об этом умолчал. Так что не смотря на максимальную дозу атропина, разогнать ЧСС выше 98 естественно не удалось. Кроме того, пациент очень неспокойно вел себя и визуализация получилась не лучшая. Клиники типичной стенокардии вроде не было, но, помимо обычного при такой нагрузке чувства тяжести в голове, нашего обследуемого беспокоили неприятное жжение в эпи- и мезогастрии. ST почти не шелохнулся (менее 1мм).
.

Как бы вы оценили результаты стресс теста и интерпретировали изменения (если они есть, конечно )?

продолжение

Есть контраст (МКЭ)

А4С, А3С (в четырехкамерном боковая стенка слева, в трехкамерном слева перегородка )

Продолжение, двухкамерное ...

А вопрос тот же:
Как бы Вы расценили результаты теста (обычный формат и данные контрастирования) и интерпретировали изменения?
(кстати, видно ли фистулу и рубец?).

И что бы Вы порекомендовали дальше (в плане обследования и лечения)?

Без контраста неинформативный (из-за плохой визуализации). С контрастом вероятно тоже, но из-за недостигнутой субмаксимальной ЧСС, но не буду спешить в области срединного и базального сегментов задней стенки в (ар3) мне кажется есть субэндокардиальный дефект перфузии на нагрузке, в этом месте м.б. и артефакт, но хотелось бы посмотреть как будет выглядеть с флешем. Фистулу не вижу, рубец видно в 2х камерной на пике, но не думаю что это в результате ишемии, скорее срез просто получился немного другой. Еще есть вопрос в двухкамерной справа нижняя стенка? У меня в привычке там передняя, поэтому странно выглядит базальный сегмент, но если нижняя то все нормально, просто ВТЛЖ попал.
В данном случае бета-блокатор плохо (писал выше почему так думаю), я бы настаивал на переносе теста, если конечно результаты перфузии не поменяют картину.

Рубец на мой взгляд все же лучше виден в А3С, как гиперинтенсивный фрагмент (как и любой фиброз из-за интегрального акустического рассеяния при гармоническом сканировании), окруженный гипоинтенсивным участком гипоперфузии. Фистулу базальнее участка фиброза можно углядеть и в А3С (косо идущий гиперинтенсивный фрагмент), но лучше ее видно в двухкамерном сечении у задней стенки - сосочковой мышцы.