• Администратор

Причина и\ или следствие

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Ср дек 19, 2018 9:59 pm

? ПРИЧИНА и \ или СЛЕДСТВИЕ?
Мужчина 52 лет с жалобами на боли ломящего характера в области левого плечевого сустава, не связанные с движением руки. Беспокоит также небольшая одышка при физической нагрузке.
Со слов пациента 12 лет тому назад было ранение грудой клетки с «непроникающим ранением сердца». Выписки из стационара нет в принципе.
Через несколько лет появились изменения на ЭКГ (Q II, QS III, aVF, «-»T в II, III, V5-6) и подъемы АД. Каких-то специфических жалоб со слов пациента тогда не было. Но все-таки он был направлен на коронарографию. Есть заключение КАГ от 2009 года «Правый тип кровоснабжения. Ствол ЛКА, ПМЖА,1 ДВ, ОА, 1ВТК, ПКА – не изменены. Коронарные артерии извитые»
Тогда был назначен кардиомагнил и локрен, контроль АД и все. Что пациент добросовестно и выполнял все эти годы.
Сейчас у пациента есть аккуратный шрам в подмышечной области слева и вышеперечисленные жалобы.
Клинический диагноз после консультации кардиолога: ГБ2, состояние после ранения сердца, очаговый кардиосклероз.
Уважаемые коллеги, как бы вы расценили изменения и что бы порекомендовали дальше?
Вложения
А4С дуплекс ЦДК.gif
А4С дуплекс ЦДК.gif (1.81 МБ) 434 просмотра
испульсноволновая ДГ.jpg
испульсноволновая ДГ.jpg (333.57 КБ) 434 просмотра
А2С стрейн.gif
А2С стрейн.gif (614.45 КБ) 434 просмотра
ГСС.jpg
ГСС.jpg (169.89 КБ) 434 просмотра

Pyankov Vasily
Сообщения: 4100
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 20, 2018 1:00 pm

С учетом полученных данных нужно просто снова выполнить КАГ и (или) КТ-ангиографию. Коронарные фистулы после ножевых ранений хорошо описаны в научной литературе.

P.S. А как у пациента обстоят дела с другими факторами риска (наследственность, ожирение, диабет, дислипидемия и др.)?
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 945
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Чт дек 20, 2018 1:31 pm

Я бы сказал что это коллатери в МЖП, с перетоком в правый бассейн, возможно случилась окклюзия ПКА. Стресс-Эхо или КТА.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Чт дек 20, 2018 1:32 pm

Струя начинается у среднего нижне-бокового сегмента у основания папиллярной мышцы.

Факторы риска (помимо ГБ) - б\о.
Фистулы обычно замечательно видно при коронарографии. А здесь есть нормальные результаты КАГ спустя несколько лет после этой травмы.
Отсюда и вопросы.
Кардиосклероз связан с травмой или постинфарктный?
Если фистула - посттравматическая, то с таким поздним формированием (что необычно), или коллеги не увидели?
Если инфаркт, то он связан с фистулой или это отдельные истории? (кстати, формирование фистулы как осложнение инфаркта тоже описано).

И еще несколько неозвученных вопросов ....
Вложения
ЦДК.gif
ЦДК.gif (1.6 МБ) 374 просмотра

Vasilich
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Чт дек 20, 2018 5:45 pm

Нужна доп информация по характеру ранения. Где шрам от входного отверстия (межреберье, линия)? Тогда можно предположить место ранения миокарда и направление раневого канала, и сопоставить его с направлением фистулы. Если направление предполагаемого раневого канала и направление фистулы примерно совпадают, то это в пользу её травматического генеза. Если они явно поперёк, то фистула возникла по другой причине.
Возможно также, что известен вид травмировавшего предмета (широкий нож или узкий штырь?). Узкий предмет мог проникнуть глубже, что также больше в пользу травматического происхождения фистулы.
Кроме того, можно сопоставить локализацию участка кардиосклероза и место предполагаемого ранения миокарда. Если они примерно на одной стенке, то это больше в пользу рубца от травмы, а не инфаркта.
А что, ЭКГ никак не поможет в этом случае? Травматические и постинфарктные рубцы никак не отличаются? Что говорят кардиологи?

nikolan70
Сообщения: 945
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Чт дек 20, 2018 6:34 pm

Мне показалось что на первых кадрах поток в МЖП. Действительно это больше поже на фистулу, может она и не связанна с ранением сердца. Стресс-Эхо. Хотя если думать об обкрадывании то есть мнении что стресс не очень чувствителен. Интересно, а участок снижения деформации в области задней стенки совпадает с локализацией фистулы? Нет ли № этом месте каких-то особенностей перикарда?
С уважением, Жуковский Николай.

Vasilich
Сообщения: 154
Зарегистрирован: Вс фев 11, 2018 2:25 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Vasilich » Чт дек 20, 2018 8:57 pm

nikolan70 писал(а):
Чт дек 20, 2018 6:34 pm
Интересно, а участок снижения деформации в области задней стенки совпадает с локализацией фистулы?
"Струя начинается у среднего нижне-бокового сегмента у основания папиллярной мышцы." (Ц)
Это где-то там?
Если у пациента правый тип кровоснабжения, то задняя стенка ЛЖ должна кровоснабжаться из ПКА, так?
Тогда задняя нисходящая артерия - это устье фистулы?
И, значит, было ранение задней нисходящей артерии с развитием коронарно-левожелудочковой фистулы?
А на допплере - обратный поток по ПКА?

Pyankov Vasily
Сообщения: 4100
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Чт дек 20, 2018 9:40 pm

Коллеги! Гадать сейчас по поводу причины жалоб и ЭхоКГ-находок смысла нет (конечно если автор топика не скрывает от нас дополнительную информацию). Диф. диагноз: посттравматическая фистула & коллатерали при КБС. Пациенту нужно выполнить КАГ или КТ-ангиографию. Визуализирующий стресс-тест тоже можно выполнить, но КАГ или КТ он не заменит.
Последний раз редактировалось Pyankov Vasily Чт дек 20, 2018 9:45 pm, всего редактировалось 1 раз.
Пьянков Василий Алексеевич

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Чт дек 20, 2018 9:44 pm

Ничего не скрываю)) Пишу ответ. КТ сердца получилось сделать сегодня, предварительные результаты тоже сейчас попробую выложить. Но сразу скажу, что вопрос о необходимости стресс теста по-прежнему для меня открыт.

А сначала попробую ответить по очереди
1) По поводу анамнеза – ничего больше узнать не удается, пациент говорит, что просто не помнит обстоятельств, т.к. была и потеря сознания. Выписка не просто утеряна, но и была неполной, так как со слов супруги он самовольно ушел из отделения при стабилизации состояния и улучшении самочувствия. ЭКГ в более конкретной характеристике очагового фиброза ничем помочь не сможет.

2) с МЖП я не специально запутал («лево-право» + узкий сектор), хотя вроде неплохо была видна сосочковая мышца.
3) На счет Стресс-Эхо. Сам думаю, надо или нет, так что нужно коллективное мнение.
«Хотя если думать об обкрадывании, то есть мнение, что стресс не очень чувствителен». Тоже знакомо, и все же, ужно пробовать или нет?
4) Участки изменения стрейна (локального снижения) хорошо совпадают с локализацией зоны фистулы (в А3С средний задне-боковой), а также с участком акинеза базального сегмента нижней стенки (в А2С) и с гипокинезом верхушки (последнее не очень хорошо видно в В-режиме).
на счет локализации зоны фистулы - п\о фиброз тоже рядом, как оказалось при КТ.

5) «значит, было ранение задней нисходящей артерии с развитием коронарно-левожелудочковой фистулы? А на допплере - обратный поток по ПКА?»
Артерию, подходящую к фистуле трансторокально визуализировать удается легко, но вот проследить проксимально и уверенно идентифицировать при ЭхоКГ мне не удалось(
Вложения
Стрейн в А2С.jpg
(194.93 КБ) 0 скачиваний
Стрейн в А3С.jpg
(212.92 КБ) 0 скачиваний
ЦДК в А3С.gif
ЦДК в А3С.gif (2.71 МБ) 321 просмотр
Последний раз редактировалось Неофит Чт дек 20, 2018 10:20 pm, всего редактировалось 7 раз.

nikolan70
Сообщения: 945
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Чт дек 20, 2018 10:01 pm

Неофит писал(а):
Чт дек 20, 2018 9:44 pm
с МЖП я не специально запутал («лево-право» + узкий сектор), хотя вроде неплохо была видна сосочковая мышца.
действительно хорошо видно, это я со смартфона смотрел и не разобрался, 5 дюймов все же не тот формат для эхо.
Неофит писал(а):
Чт дек 20, 2018 9:44 pm
На счет Стресс-Эхо. Сам думаю, надо или нет, так что нужно коллективное мнение.
Мужчина с болью которая может быть стенокардией, в любом случае стоит оценить риск, даже если не случатся отчетливые нарушения сократимости, то появление стенокардии будет говорить в пользу обкрадывания, также возможно появятся альтернативные причины для одышки.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Чт дек 20, 2018 10:52 pm

КТ сердца
Уже на безконтрастных томограммах в режиме оценки коронарного кальция (который сейчас в основном все используют как локолайзер) виден гиподенсный дефект миокарда задне-боковой стенки на границе средних и апикальных сегментов треугольной формы - п\о рубец. В верхушке - типичный субэндокардиальный (постишемический) фиброз. Это подтверждается и при контрастировании.
При контрастировании визуализируется и фистула, судя по не очень большому калибру артерии - не врожденная, не очень давно существующая и с не очень большим сбросом. Здесь же определяется чуть более раннее контрастирование вен. Фистула определяется базальнее (проксимальнее) посттравматического рубца, и еще апикальнее - постинфарктный фиброз.

Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
Вложения
01.jpg
01.jpg (185.98 КБ) 312 просмотров
VRT коронары.jpg
VRT коронары.jpg (50.8 КБ) 312 просмотров
рубец и артерия к фистуле VRT 1.jpg
рубец и артерия к фистуле VRT 1.jpg (90 КБ) 312 просмотров
рубец и артерия к фистуле VRT 2.jpg
рубец и артерия к фистуле VRT 2.jpg (94.25 КБ) 312 просмотров
Последний раз редактировалось Неофит Чт дек 20, 2018 11:15 pm, всего редактировалось 3 раза.

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Чт дек 20, 2018 10:54 pm

продолжение


И вопрос еще раз
Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
Вложения
4.jpg
4.jpg (80.12 КБ) 310 просмотров
3.jpg
3.jpg (44.41 КБ) 310 просмотров

Pyankov Vasily
Сообщения: 4100
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Pyankov Vasily » Пт дек 21, 2018 1:21 am

Неофит писал(а):
Чт дек 20, 2018 10:54 pm
продолжение


И вопрос еще раз
Что на счет бассейнов, локализации фистулы, участков нарушенной сократимости и визуализируемого фиброза?
Нужен ли стресс тест?
С учетом последних тенденций моды можно и визуализирующий стресс-тест с контрастированием и диастолический стресс-тест провести и уровень натрийуретических пептидов в плазме оценить если есть деньги и возможности...

Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности). Коррекция других факторов риска ССЗ, если они есть, тоже обязательна.
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 945
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение nikolan70 » Пт дек 21, 2018 4:28 am

Pyankov Vasily писал(а):
Пт дек 21, 2018 1:21 am
Но я бы начал с коррекции медикаментозной терапии (титрация ИАПФ или АРА, бета-блокаторов с доказанной эффективностью до целевых или максимально переносимых доз + аспирин и статин высокой интенсивности)
Василий Алексеевич, а как мы поймем нужен ли этому пациентк бета-блокатор без стресс-теста, ведь систолической дисфункции нет, а боль в плече вероятно,но не точно стенокардия( Ex juvantibus, в целом возможно). Вопрос назначения аспирина, статина и его режима тоже дискутабелен, если мы предполагаем травматическое, а не атеротромботическое событие.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 255
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Причина и\ или следствие

Сообщение Неофит » Сб дек 22, 2018 9:12 am

Итог по двум исследованиям (ЭхоКГ выполнял 1 врач, КТ сердца описывали два врача, включая первого).

При ЭхоКГ
Нарушение сократимости – акинез базального нижнего и гипокинез базального задне-бокового.
Небольшое снижение параметров глобальной сократимости (включая умеренное уменьшение глобального стрейна).
Снижение продольного сегментарного стрейна в видимых участках нарушенной сократимости, а также – выраженное локальное снижение в среднем задне-боковом сегменте (где потом по данным КТ окажется рубец после травмы-операции), умеренное снижение стрейна в верхушке (без отчетливых сегментарных нарушений кинетики в В-режиме).
В ЦДК определяется фистула, струя её шунтирующего потока начинается у среднего нижне-бокового сегмента ЛЖ, в области основания сосочковой мышцы, в трабекулах. При ДГ кровоток с Vpeak в диастолу 1,55м\с

Пациент с заключением ЭхоКГ "...коронарно-левожелудочковая фистула?" направлен на КТ сердца.

При КТ (выдержки из описания)
«В левом желудочке на границе среднего и апикального нижне-боковых сегментов визуализируется глубокий, но непроникающий дефект мышечной стенки (не доходит до уровня эндокарда примерно 0,5-1,0мм), он неправильной треугольной формы, выполненный гиподенсной тканью (с денситометрическими показателями, характерными для фиброзно-жировой ткани), размерами (в диастолу) примерно 10х7х6мм. В области верхушки визуализируется субэндокардиальный гиподенсный фрагмент протяженностью до 16х14мм (постинфарктный фиброз). Более протяженный, но с меньшей толщиной и выраженностью снижения денситометрических показателей субэндокардиальный фрагмент визуализируется в базальных нижнем и задне-боковом сегментах. Фракция выброса незначительно снижена. Определяется акинез апикального сегмента (по 17 сегментной модели ЛЖ), а также гипокинез базальных нижнего и задне–бокового сегмента».
«Листки перикарда на уровне п\о изменений минимально локально уплотнены, значимо не утолщены»

При КТ коронарографии
«В дистальной/3 огибающей артерии на уровне 2-ой ветви тупого края от артерии отходит тонкий извитой сосудистый канал, диаметром до 1,1-1,2мм, пенетрирующий миокард стенки ЛЖ и сообщающийся с его полостью (коронарно- левожелудочковая фистула). Проксимальное соустье фистулы определяется в заднебоковой стенке на границе средних - апикальных сегментов, на расстоянии до 16мм от участка фиброзно-рубцовых изменений. Дистальнее фистулы диаметр ОА уменьшен до 1,6мм, контрастируется слабо (обкрадывание?)».
Да, и визуализируются единичные бляшки, но "гемодинамически значимых стенозов не определяется" (самая крупная в средней\3 ПМЖВ , не более 35% по диаметру).

Что дальше? Что на счет рисков?
Коллега эндоваскулярный к\х говорит, что все равно для оценки значимости фистулы понадобится визуализирующий стресс-тест, и если она будет доказана - это будет показанием к к\х лечению. Ну и "конечно нужна и обычная КАГ ".
Чисто теоретически, какой тест был бы самым адекватным?

Коллеги, нам действительно интересно и важно ваше мнение, подключайтесь.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость