Страница 2 из 3

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Вт дек 12, 2017 8:39 pm
AOkhotin
В первую очередь пациентке нужен не мультидисциплинарный подход (чтобы это не значило), а хорошая антибактериальная терапия. Например ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Вт дек 12, 2017 9:16 pm
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Вт дек 12, 2017 8:39 pm
В первую очередь пациентке нужен не мультидисциплинарный подход (чтобы это не значило), а хорошая антибактериальная терапия. Например ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч.
Артемий!

Раннее начало эмпирической антимикробной терапии тоже требует мультидисциплинарного подхода (например наличие у пациента сопутствующего DVT является фактором высокого риска ТЭЛА). Конечно когда нет интернета, телемедицины, невозможно проконсультироваться по сотовому или спутниковому телефону или врач один, находится практически в полевых условиях и выбор антимикробных препаратов ограничен как часто у нас бывает, тогда нужно принимать решение самостоятельно и лечить тем чем есть.

The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity; when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.

ESC Guidelines for the management of infective endocarditis

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Вт дек 12, 2017 9:17 pm
Andrey Bushmelev
Вероятно, ИЭ с поражением АК. Согласен: ранее обнаруженная регургитация на АК - предрасполагающий фактор. Створки МК как при ревматическом поражении - с некоторым куполообразным движением, опять "лохматость" их как при волчанке.
Моё мнение - за ИЭ. Если нет требуемых а/биотиков - переводите...

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Вт дек 12, 2017 11:46 pm
AOkhotin
Pyankov Vasily писал(а):
Вт дек 12, 2017 9:16 pm
Артемий!
Раннее начало эмпирической антимикробной терапии тоже требует мультидисциплинарного подхода (например наличие у пациента сопутствующего DVT является фактором высокого риска ТЭЛА). Конечно когда нет интернета, телемедицины, невозможно проконсультироваться по сотовому или спутниковому телефону или врач один, находится практически в полевых условиях и выбор антимикробных препаратов ограничен как часто у нас бывает, тогда нужно принимать решение самостоятельно и лечить тем чем есть.
Василий, конечно, если есть возможность позвонить в Рочестер, обсудить преимущества раннего хирургического лечения с учетом размеров вегентации и в тот же день перевести на протезирование, "мультидисциплинарный подход" оправдан. Когда звонить некуда, потому что перевод будет только через несколько дней, а "телемедицина" ограничится рекомендацией противовоспалительной и дезинтосикационной терапии, надо действовать самому. Все эти разговоры про мультидисциплинарный подход -- туфта, не нужно никакой мультидисциплинарности, чтобы назначить антикоагулянты при ТГВ.
The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity; when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.
Я не уверен, что эти гайдлайны применимы в российских условиях. Они написаны в странах, где в 90% (!) удается высеять возбудителя, где доступно хирургическое лечение ИЭ, где доступны антибиотики.
В частности, отказ от гентамицина связан с исследованиями вроде вот этого: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053783 где ванко+гента сравнивался с даптомицином. Если есть у Дато даптомицин (или он есть в центре, куда он направит), никаких вопросов.
Что касается дозы, то назначение 1 раз в день не рекомендуется при ИЭ и гентамицин 2-3 раза в сутки остается в рекомендациях и ESC (например, при првых отделах), и AHA, и как вариант первичной эмпирической терапии в рекомендациях по антимикробной терапии Госпиталя Джона Хопкинса (я обычно ориентируюсь именно на них).

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Ср дек 13, 2017 12:20 am
Pyankov Vasily
Артемий! Я полностью с Вами согласен в том, что нашим врачам нужно учиться самостоятельно принимать грамотные клинические решения. Но реальность такова, что уровень знаний и существующая система здравоохранения часто не позволяет этого делать (у нас еще и наказывают за это...). Просто хочется помечтать о тех временах, когда профессионализм, порядочность и коллегиальность снова станут в порядке вещей. За последние несколько лет на меня не было ни одной жалобы от пациентов, но ежегодно на меня жалуются врачи узких специальностей, которые считают, что я нарушаю профессиональную этику, когда лечу пациентов самостоятельно не консультируясь с ними...(Как это полечить DVT без консультации сосудистого хирурга или гипотиреоз без консультации эндокринолога?! или ГЭРБ без консультации гастроэнеролога). :(

P.S. Мне тоже нравятся рекомендации по антимикробной терапии Госпиталя Джона Хопкинса:

Ссылка на электронную версию:

https://www.hopkinsmedicine.org/amp/gui ... elines.pdf

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Ср дек 13, 2017 12:34 am
AOkhotin
Ну, видимо мы мечтаем примерно об одном и том же, просто я больший реалист.
Ни разу мне не удалось перевести ИЭ в крупную клинику, и ни разу я в результате об этом не жалел.
Кстати, он-лайн версия Джона Хопкинса более удобная и обновляется (стоит 30$ в год). Вот, собственно, начало раздела про ИЭ:

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Ср дек 13, 2017 11:58 am
Дато Бикбаев
Спасибо большое за советы.
Посмотреть вены нет возможности. Я не умею. Врач который смотрит сосуды на больничным (да и она сама говорит что вены она смотрит не очень хорошо).
Забыл сказать что у пациентки по УЗИ живота гепато-спленомегалия. На счет нее собирали консилиум врачей с стационара (терапевт, хирург, дерматолог, инфекционист) выставили диагноз Цирроз печени, а все остальное сыпь, температура, нога как последствия цирроза (пиодермия, тромбофлебит). С моим диагнозом не согласились.
Созвонился к кардиоцентром, сказали лечите сами, в принципе на переводе я и не настаивал, больше для отчетности отзвонился.
Гентамицин у нас есть. Ванкомицин сказал пусть сами по аптекам походят, постараются найти и купить. Вместо гентамицина написал цефтриксон 2г в/в 1 раз в сутки.
На счет антикоагулянтов решил пока не назначать, хочу рекомендации почитать по эндокардиту.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 14, 2017 1:43 am
Pyankov Vasily
Дато Бикбаев писал(а):
Ср дек 13, 2017 11:58 am
Спасибо большое за советы.
Посмотреть вены нет возможности. Я не умею.
Учитесь!

https://www.youtube.com/watch?v=FHerMNhCR54
https://www.youtube.com/watch?v=Sh5cL72kgnU
https://www.youtube.com/watch?v=Jg0TwINcZqE

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 14, 2017 1:58 am
Pyankov Vasily

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 14, 2017 10:08 am
AOkhotin
Как и многие российские рекомендации, совершенно не ясно, кто их составлял. Таблицы малочитаемы (дозы сбились и т. д.). Но есть рекомендации по мультидисциплинарному подходу и ведению "командой эндокардита". В случае лечения в неспециализированном центре нужны ранние и регулярные консультации со специализированным центром.
Видимо, "сказали лечите сами" и было в данном случае выполнением второй рекомендации.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 14, 2017 12:50 pm
Pyankov Vasily
AOkhotin писал(а):
Чт дек 14, 2017 10:08 am
Как и многие российские рекомендации, совершенно не ясно, кто их составлял. Таблицы малочитаемы (дозы сбились и т. д.). Но есть рекомендации по мультидисциплинарному подходу и ведению "командой эндокардита". В случае лечения в неспециализированном центре нужны ранние и регулярные консультации со специализированным центром.
Видимо, "сказали лечите сами" и было в данном случае выполнением второй рекомендации.
"Команда эндокардита" - как и сами рекомендации списаны с европейского и американского гайдов. :)

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Пн дек 25, 2017 8:19 am
Дато Бикбаев
Здравствуйте.
На счет ног. Спасибо Василий Алексеевичу кажется научился диагностировать по УЗДГ тромбофлебит глубоких вен, вроде ничего сложного. Но у пациентки это оказался не тромбофлебит. У пациентки это оказался инфильтрат. Отек ноги почти спал. Но так же сейчас нашли инфильтрат в левой груди 4Х4 см и в ягдичной области. Меня в начале мучал вопрос почему мышцы болят, похоже это разброс инфекции был с воспалительной реакцией и болью, а не просто какая то общая реакция.
С 14.12.17г начала получать гентамицин с ванкомицином.
Вот ЭХОкг. Первое ЭХОкг от 12.12.17 (до начала ванкомицина с гентамицином) все остальные от 19.12.17г. На мой взгляд динамика положительная. Вертел крутил на аортальном клапане что-то вроде болтается ну уже меньших размеров и не так явно как при первом ЭХОкг.
Скажите пожалуйста. А сколько продолжать терапию с ванкомицином и гентамицином? Через 3 дня уже будет как 14 дней, по рекомендациям четких указаний не нашел по продолжительности эпирической терапии. Из того что прочитал склоняюсь к тому что гентамицин отменить, а ванкомицин оставить еще как минимум на 2 нед.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Пн дек 25, 2017 7:18 pm
AOkhotin
Если клинически признаков активной инфекции нет (нормальная температура, лейкоцитоз, С-реактивный белок), то я бы считал возможным гентамицин через 3 дня отменить и понаблюдать. Ванкомицин продолжить еще 4 недели, чтобы в сумме вышло 6 недель (с учетом размеров вегетаций, невозможности хирургического лечения при рецидиве).
По клинике походе на стафилококковый, одного ванкомицина должно хватить.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 28, 2017 11:09 am
Дато Бикбаев
Надеялся что у пациентки все начало нормализоваться, был короткий период снижение температуры тела до субфибролитета, гнойники вроде начали разрешаться. Но пациентка начала повторно давать скачки температуры тела. Вчера удалось ее перевести в кардиоцентр, в тот же день ей сделали КТ, ЭХОкг. Сегодня прооперировали.

Re: Непонятный пациент. Нужен совет.

Добавлено: Чт дек 28, 2017 3:34 pm
mila474
С Боевым крещением, Доктор. Так держать и все получится!