• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

Ответить
Maslova Yuliya
Сообщения: 64
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Maslova Yuliya » Пт сен 08, 2017 7:27 am

Пациентка С. 61 года находится в ПСО (первичное сосудистое отделение). Выявлены при ХМЭКГ Безболевые эпизоды ишемического повреждения длительностью до 4х минут в ночное предутреннее и раннее утреннее время, коррелируют с ростом ЧСС, сопровождаются чувством слабости, усталости. Одна ранняя ЖЭС (всего ЖЭС 2 - но 5 класс Лаун). Рабочий диагноз: ИБС Впервые возникшая стенокардия. (ОКС БПСТ)
к обсуждению: каков должен быть режим и где находиться пациентке? в БИТ? в общей палате? ограничение режима?
(моё мнение - не смотря на отсутствие болевых эпизод в отделении (а при поступлении стенокардия была) пациентку следует перевести в БИТ с ограничением режима - высокий риск внезапной смерти утром. Риск развития ОКС с ПСТ.) Насколько быстро требуется перевод в регионарный сосудистый центр и КАГ?
Теория и реалии. Каковы мнения коллег?
ишемическое повреждение (2).png
ишемическое повреждение (2).png (233.22 КБ) 297 просмотров

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение nikolan70 » Пт сен 08, 2017 12:11 pm

Вазоспастическая "стенокардия" (Принцметала). При отрицательном тропонине (хотя hs скорее будет повышен). Стресс-ЭхоКг. Длинные нитраты и кальциевые блокаторы.
С уважением, Жуковский Николай.

Maslova Yuliya
Сообщения: 64
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Maslova Yuliya » Пт сен 08, 2017 9:16 pm

дополнение: при личной беседе выявлен 1 приступ стенокардии длительностью 1 минуту рано утром - во время одного из эпизодов ишемии.
В анамнезе несколько месяцев предшествовала впервые возникшая стенокардия 2ФК - без лечения и обследования.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Pyankov Vasily » Сб сен 09, 2017 1:41 am

Выявлены при ХМЭКГ Безболевые эпизоды ишемического повреждения длительностью до 4х минут в ночное предутреннее и раннее утреннее время, коррелируют с ростом ЧСС, сопровождаются чувством слабости, усталости...
:shock: :shock: :shock:

Может быть начнем с жалоб и анамнеза заболевания? С чем вообще пациентка попала в "ПСО"? Зачем ей назначен "Холтер" и какое лечение она получает?
Пьянков Василий Алексеевич

Maslova Yuliya
Сообщения: 64
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Maslova Yuliya » Сб сен 09, 2017 7:21 pm

как я указа в 1м сообщении - дз ИБС впервые возникшая стенокардия, ХМЭКГ солгласно требованиям выполняется всем пациентам с ОКС. Жалобы во втором сообщении - до стационара пол года стенокардия по несколько минут давящая жгучая боль в груди при нагрузках - ходьба в гору и тп - проходит при остановках. В день госпитализации приступ более интенсивный и длительный - до получаса - вызвала СМП - доставлена в ПСО на базе кардиоотделения, назначено ЭХОКГ и ХМЭКГ рутинно "по стандартам". терапия: инг АПФ, бетта блокаторы, статины, дезагреганты...

Pyankov Vasily
Сообщения: 3518
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Pyankov Vasily » Вс сен 10, 2017 1:11 am

А в чем собственно проблема? Алгоритмы ведения пациентов c впервые возникшей стенокардией хорошо известны. От того, что ее переведут в БИТ и ограничат режим риск "внезапной смерти в утренние часы" не уменьшится. Реалии в РФ зависят прежде всего от наличия грамотного лечащего врача, заинтересованного в выздоровлении пациентки.

P.S. Известны ли данные ЭхоКГ и лабораторных исследований?
Пьянков Василий Алексеевич

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение nikolan70 » Вс сен 10, 2017 1:44 am

Если исходить из чистой формальности и бюрократических реалий, если вы ставите окс, без подъема, то пациент попадает в кардио БИТ, где стратифицируется риск (боли, экг, тропонин, креатинин и т.д. grace, timi и т.п.)и на основе риска выбирается стратегия, раняя инвазивная, отсроченная инвазивная или неинвазивная.
Классификация Lown все же относится к пациентам с инфарктом (причем в дореперфузионную, достатиновую, доаспириновую эру), и применение ее у других групп пациентов не всегда корректно, я это к тому, что все уперается в "а был ли инфаркт?".
С уважением, Жуковский Николай.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение AOkhotin » Вс сен 10, 2017 12:58 pm

Я бы считал, что такой пациентке показана ангиография в ближайшее время (24 ч). До этого находиться под монитором и недалеко от дефибриллятора. Вся стандартная терапия, включая нитраты, само собой. Что это, вазоспастическая стенокардия или нестабильная бляшка -- ответить по имеющимся данным нельзя, тем более, что одно с другим может сочетаться.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

nikolan70
Сообщения: 792
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение nikolan70 » Вс сен 10, 2017 1:40 pm

AOkhotin писал(а):
Вс сен 10, 2017 12:58 pm
Что это, вазоспастическая стенокардия или нестабильная бляшка -- ответить по имеющимся данным нельзя, тем более, что одно с другим может сочетаться.
Полностью согласен (случаи вот http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=17&t=2344&start=15 тут описывают ситуацию с вазоспазмом и нестабильной бляшкой )
С уважением, Жуковский Николай.

Maslova Yuliya
Сообщения: 64
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Maslova Yuliya » Пн сен 11, 2017 9:01 am

Спасибо, уважаемые коллеги. Полностью согласна, что пациентке показана КАГ как можно раньше, и тоже полагаю, что достоверность именно стенокардии Принцметалла сомнительна - всё же клинически была стенокардия напряжения накануне в пределах 2ФК и приступы возникали на рост ЧСС и утреннюю ннагрузку в большей степени. И вполне могут быть и бляшка и спазм
А проблема заключается в том, что при всех известных стандартах и рекомендациях (к счастью в основном исполняемых), меня не удовлетворяет подход к ведению впервые возникших стенокардий в реальной жизни. Зачастую они попадают в общую палату (а то и домой!), хотя я считаю, что их отношение как к ОКС БПСТ требует и соответствующего ведения. Тем более, что выявление подобных эпизодов ишемии, повреждения и ранних ЖЭС (пусть они формально и расчитаны для ИМ, однако и при наличии говоря старым языком "прединфарктного состоянии" тоже настораживают). Пытаясь убедить коллег в коррекции тактики ведения пациентов согласно выявленным мною данным на ЭХОКГ, ХМЭКГ с добавлением клиники из сопутствующей беседы испытываю порой трудности и мне очень интересно, как это налажено в других регионах, на фоне всех сокращений коек и других проблем. Да и просто показать аудитории "характерный" вид эпизодов ишемии при мониторировании, открывающий более широкое представление о состоянии пациентки и о впервые возникших стенокардиях.
По случаю данной пациентки могу сказать, что мне удалось добиться её перевода из общей палаты в палату БИТ в ночь после исследования, теперь же прорабатываю вопрос перевода в Регионарный сосудистый центр на КАГ (чтобы не было выписки домой с последующими рекомендациямии..., что отсрочит КАГ на месяцы).

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3388
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение AOkhotin » Пн сен 11, 2017 10:40 am

Касательно мониторинга -- трудно сказать, по гайдлайнам он не нужен всем подряд нестабильным стенокардиям, все зависит от риска и возможности исключить ОКСбпST. А вот коронарная ангиография в течение 72 часов показана данной больной просто по факту рецидивирующей ишемии:
5.6.3.3 Invasive strategy (< 72 h)
This is the recommended maximal delay for angiography in patients
with at least one intermediate risk criterion, recurrent symptoms or
known ischaemia on non-invasive testing.324,327 Even if hospital
transfer is required, the 72 h window for coronary angiography
should be complied with.
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Maslova Yuliya
Сообщения: 64
Зарегистрирован: Чт ноя 14, 2013 4:40 pm
Откуда: Россия

Re: ХМЭКГ- ишемическое повреждение

Сообщение Maslova Yuliya » Пн сен 11, 2017 12:12 pm

Спасибо! Поможет в беседе с коллегами. (ХМЭКГ при ОКС , нарушениях ритма и тп требуют страховые компании). Однако, здесь ХМЭКГ имеет свою пользу (клинически в момент вызова СМП один затянувшийся приступ и один в стационаре длительностью 1 минуту в день мониторирования. Анамнестически редкие приступы стенокардии пару месяцев в пределах 2ФК).
Суть такова - с такой клиникой без изменений на ЭКГ и ХМЭКГ пациент скорее всего пойдёт на КАГ планово - то есть в пределах 2х месяцев. С такой картиной я бы отправила за 72 часа.

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Google [Bot] и 1 гость