Долгая реанимация: что дальше?
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Долгая реанимация: что дальше?
Мужчина 52 лет вызвал СМП с болями в груди. При осмотре АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 75 в мин, SpO2 96%, жалуется на жжение в груди в течение 40 мин.
Вот такая ЭКГ дома: По дороге в больницу остановка кровообращения. Далее сердечно-легочная реанимация вплоть до поступления в стационар, в отделении продолжена СЛР, около 20 разрядов дефибриллятора в связи с постоянной фибрилляцией желудочков, первый ритм появился через 40 мин почти непрерывного непрямого массажа сердца.
Примерно на 20-й минуте интубирована трахея, ИВЛ в режиме управления объемом.
Катетеризирована правая подключичная вена, вводился адреналин (многократно), кордарон (300 мг), инфузия физ. р-ра.
Кроме того, вводился реланиум (сначала в/в, затем инфузия) в связи с некоординированной моторной активностью (судороги? возбуждение?) на фоне СЛР. Катетеризирована лучевая артерия справа для инвазивного мониторинга артериального давления. АД 50/20 мм рт. ст. ЦВД 9 мм рт. ст. Зрачки широкие, на свет не реагируют. На ЭКГ ритм предсердный (или узловой?), ЧСС 60 в мин, выраженные подъемы сегмента ST во всех гурдных отведениях и в I, aVL до нескольких мм. Голова обложена льдом.
На фоне инфузии добутамина, дофамина, норадреналина удалось поднять АД до 85/55 мм рт. ст.
Вот такая первая ЭКГ со своим ритмом: Вопрос, что делать дальше?
Вот такая ЭКГ дома: По дороге в больницу остановка кровообращения. Далее сердечно-легочная реанимация вплоть до поступления в стационар, в отделении продолжена СЛР, около 20 разрядов дефибриллятора в связи с постоянной фибрилляцией желудочков, первый ритм появился через 40 мин почти непрерывного непрямого массажа сердца.
Примерно на 20-й минуте интубирована трахея, ИВЛ в режиме управления объемом.
Катетеризирована правая подключичная вена, вводился адреналин (многократно), кордарон (300 мг), инфузия физ. р-ра.
Кроме того, вводился реланиум (сначала в/в, затем инфузия) в связи с некоординированной моторной активностью (судороги? возбуждение?) на фоне СЛР. Катетеризирована лучевая артерия справа для инвазивного мониторинга артериального давления. АД 50/20 мм рт. ст. ЦВД 9 мм рт. ст. Зрачки широкие, на свет не реагируют. На ЭКГ ритм предсердный (или узловой?), ЧСС 60 в мин, выраженные подъемы сегмента ST во всех гурдных отведениях и в I, aVL до нескольких мм. Голова обложена льдом.
На фоне инфузии добутамина, дофамина, норадреналина удалось поднять АД до 85/55 мм рт. ст.
Вот такая первая ЭКГ со своим ритмом: Вопрос, что делать дальше?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Вот эхокардиография (не очень качественно, но как вышло в соответствующей обстановке, на спине и на ИВЛ).
- Вложения
-
- first1.gif (1.11 МБ) 9525 просмотров
-
- first2.gif (1.13 МБ) 9525 просмотров
-
- first4.gif (1.31 МБ) 9525 просмотров
-
- Сообщения: 60
- Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm
Re: Долгая реанимация: что дальше?
чкв, при отсутствии возможности чкв - рассмотреть вариант тлт
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Вертолетом в Cath LAb?Вопрос, что делать дальше?
Или мобильный Cath LAb привезли в Тарусу?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Я за лизис, ангиографии-то нет!
Вы даже на реанимации при эхокардиографии ЭКГ подключаете???
Вы даже на реанимации при эхокардиографии ЭКГ подключаете???
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Re: Долгая реанимация: что дальше?
В Вашем случае КАГ , далее ЧКВ . Можно ещё вводить тромболитики во время реанимации , если видите явные изменения . У нас был такой опыт и при им и при ТЭЛА
В нашем клинике мы были выполнили ЧКВ или акш в зависимости от ситуации . Если не стабильный бы подключили бы экмо
В нашем клинике мы были выполнили ЧКВ или акш в зависимости от ситуации . Если не стабильный бы подключили бы экмо
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Сообщения: 60
- Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Был ли купирован болевой синдром перед транспортировкой? какой объём помощи был оказан перед транспортировкой? Каким препаратом Артемий Никитич вы провели ТЛТ?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Перед транспортировкой в больницу больной получил морфин и нитроглицерин.
ЭКГ к эхокардиографу подключили, но это уже было не во время реанимации, а сразу после Порядок есть порядок.
Да, ангиографа, действительно, нет, а вертолет не был заправлен, поэтому решили лечить на месте. По "санавиации" сказали: сначала стабилизируйте, потом вызывайте. Фактической возможности транспортировать больных на ИВЛ из нашей больницы нет (за очень редкими исключениями).
Учитывая тяжелый кардиогенный шок и рецидивирующую ФЖ, надеяться на благополучный исход без реперфузии не приходилось. Поэтому был проведен тромболизис, как "терапия отчаяния". Использовали Актилизе по стандартной схеме.
ЭКГ к эхокардиографу подключили, но это уже было не во время реанимации, а сразу после Порядок есть порядок.
Да, ангиографа, действительно, нет, а вертолет не был заправлен, поэтому решили лечить на месте. По "санавиации" сказали: сначала стабилизируйте, потом вызывайте. Фактической возможности транспортировать больных на ИВЛ из нашей больницы нет (за очень редкими исключениями).
Учитывая тяжелый кардиогенный шок и рецидивирующую ФЖ, надеяться на благополучный исход без реперфузии не приходилось. Поэтому был проведен тромболизис, как "терапия отчаяния". Использовали Актилизе по стандартной схеме.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
И после восстановления гемодинамики у больного продолжали рецидивировать желудочковые нарушения ритма, всего (вместе с реанимацией) было произведено 25 разрядов дефибриллятора:
- Вложения
-
- defib.jpg (104.94 КБ) 9364 просмотра
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Тромболизис тоже сопровождался нарушениями ритма, некоторые из них попали на ЭКГ, в том числе и реперфузионные:
Но через два часа от начала тромболизиса ЭКГ выглядела так:
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
После реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Помимо ЖКК у больного, по-видимому, было острое повреждение легких. Вот такие снимки (это уже после экстубации). По данным КТ (потом уже) переломы передних отрезков нескольких ребер.
Вторые сутки после экстубации: Третьи сутки: Четвертые сутки: Через 10 дней:
Вторые сутки после экстубации: Третьи сутки: Четвертые сутки: Через 10 дней:
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Кроме ALI и желудочного кровотечения других осложнений не было? Реперфузионный синдром? Пациента уже перевели в ЛПУ с Cath Lab?AOkhotin писал(а): ↑Вт авг 15, 2017 2:13 pmПосле реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.
Пьянков Василий Алексеевич
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Качественная работа и отличный результат! Не было впоследствии крови в плевральных полостях? Отменяете ли Вы антиагреганты и антикоагулянты пациентам с желудочно-кишечным кровотечением после ТЛТ? Проводите профилактику желудочковых аритмий у подобных пациентов (кордарон)?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Долгая реанимация: что дальше?
Была постгипоксическая энцефалопатия, довольно длинная, но вроде бы полностью разрешилась.
Крови в плевральных полостях не было.
По поводу кровотечения на фоне ТЛТ: клексан отменили на один день и назначили в меньшей дозе, клопидогрель отменили на один день, аспирин отменили на 6 дней.
На коронарную ангиографию перевели через 2 недели, планово. Единственный стеноз передней нисходящей артерии, было проведено стентирование, осложнившееся через несколько дней острым тромбозом стента, по поводу чего была произведена повторная процедура (баллонная ангиопластика).
Крови в плевральных полостях не было.
По поводу кровотечения на фоне ТЛТ: клексан отменили на один день и назначили в меньшей дозе, клопидогрель отменили на один день, аспирин отменили на 6 дней.
На коронарную ангиографию перевели через 2 недели, планово. Единственный стеноз передней нисходящей артерии, было проведено стентирование, осложнившееся через несколько дней острым тромбозом стента, по поводу чего была произведена повторная процедура (баллонная ангиопластика).