Вальсальва

Мужчина 52 лет вызвал СМП с болями в груди. При осмотре АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 75 в мин, SpO2 96%, жалуется на жжение в груди в течение 40 мин.
Вот такая ЭКГ дома: По дороге в больницу остановка кровообращения. Далее сердечно-легочная реанимация вплоть до поступления в стационар, в отделении продолжена СЛР, около 20 разрядов дефибриллятора в связи с постоянной фибрилляцией желудочков, первый ритм появился через 40 мин почти непрерывного непрямого массажа сердца.

Примерно на 20-й минуте интубирована трахея, ИВЛ в режиме управления объемом.
Катетеризирована правая подключичная вена, вводился адреналин (многократно), кордарон (300 мг), инфузия физ. р-ра.
Кроме того, вводился реланиум (сначала в/в, затем инфузия) в связи с некоординированной моторной активностью (судороги? возбуждение?) на фоне СЛР. Катетеризирована лучевая артерия справа для инвазивного мониторинга артериального давления. АД 50/20 мм рт. ст. ЦВД 9 мм рт. ст. Зрачки широкие, на свет не реагируют. На ЭКГ ритм предсердный (или узловой?), ЧСС 60 в мин, выраженные подъемы сегмента ST во всех гурдных отведениях и в I, aVL до нескольких мм. Голова обложена льдом.
На фоне инфузии добутамина, дофамина, норадреналина удалось поднять АД до 85/55 мм рт. ст.

Вот такая первая ЭКГ со своим ритмом: Вопрос, что делать дальше?

Вот эхокардиография (не очень качественно, но как вышло в соответствующей обстановке, на спине и на ИВЛ).

чкв, при отсутствии возможности чкв - рассмотреть вариант тлт

Вопрос, что делать дальше?

Вертолетом в Cath LAb?

Или мобильный Cath LAb привезли в Тарусу?

Я за лизис, ангиографии-то нет!

Вы даже на реанимации при эхокардиографии ЭКГ подключаете???

В Вашем случае КАГ , далее ЧКВ . Можно ещё вводить тромболитики во время реанимации , если видите явные изменения . У нас был такой опыт и при им и при ТЭЛА
В нашем клинике мы были выполнили ЧКВ или акш в зависимости от ситуации . Если не стабильный бы подключили бы экмо

Был ли купирован болевой синдром перед транспортировкой? какой объём помощи был оказан перед транспортировкой? Каким препаратом Артемий Никитич вы провели ТЛТ?

Перед транспортировкой в больницу больной получил морфин и нитроглицерин.
ЭКГ к эхокардиографу подключили, но это уже было не во время реанимации, а сразу после Порядок есть порядок.

Да, ангиографа, действительно, нет, а вертолет не был заправлен, поэтому решили лечить на месте. По "санавиации" сказали: сначала стабилизируйте, потом вызывайте. Фактической возможности транспортировать больных на ИВЛ из нашей больницы нет (за очень редкими исключениями).
Учитывая тяжелый кардиогенный шок и рецидивирующую ФЖ, надеяться на благополучный исход без реперфузии не приходилось. Поэтому был проведен тромболизис, как "терапия отчаяния". Использовали Актилизе по стандартной схеме.

И после восстановления гемодинамики у больного продолжали рецидивировать желудочковые нарушения ритма, всего (вместе с реанимацией) было произведено 25 разрядов дефибриллятора:

Тромболизис тоже сопровождался нарушениями ритма, некоторые из них попали на ЭКГ, в том числе и реперфузионные: Но через два часа от начала тромболизиса ЭКГ выглядела так:

После реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.

Помимо ЖКК у больного, по-видимому, было острое повреждение легких. Вот такие снимки (это уже после экстубации). По данным КТ (потом уже) переломы передних отрезков нескольких ребер.
Вторые сутки после экстубации: Третьи сутки: Четвертые сутки: Через 10 дней:

AOkhotin писал(а): ↑

Вт авг 15, 2017 2:13 pm

После реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.

Кроме ALI и желудочного кровотечения других осложнений не было? Реперфузионный синдром? Пациента уже перевели в ЛПУ с Cath Lab?

Качественная работа и отличный результат! Не было впоследствии крови в плевральных полостях? Отменяете ли Вы антиагреганты и антикоагулянты пациентам с желудочно-кишечным кровотечением после ТЛТ? Проводите профилактику желудочковых аритмий у подобных пациентов (кордарон)?

Была постгипоксическая энцефалопатия, довольно длинная, но вроде бы полностью разрешилась.
Крови в плевральных полостях не было.
По поводу кровотечения на фоне ТЛТ: клексан отменили на один день и назначили в меньшей дозе, клопидогрель отменили на один день, аспирин отменили на 6 дней.

На коронарную ангиографию перевели через 2 недели, планово. Единственный стеноз передней нисходящей артерии, было проведено стентирование, осложнившееся через несколько дней острым тромбозом стента, по поводу чего была произведена повторная процедура (баллонная ангиопластика).