• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Долгая реанимация: что дальше?

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: Алексей Живов, Alon, dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Пн авг 14, 2017 5:13 pm

Мужчина 52 лет вызвал СМП с болями в груди. При осмотре АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 75 в мин, SpO2 96%, жалуется на жжение в груди в течение 40 мин.
Вот такая ЭКГ дома:
prehospitalecg1.jpg
prehospitalecg1.jpg (233.21 КБ) 709 просмотров
По дороге в больницу остановка кровообращения. Далее сердечно-легочная реанимация вплоть до поступления в стационар, в отделении продолжена СЛР, около 20 разрядов дефибриллятора в связи с постоянной фибрилляцией желудочков, первый ритм появился через 40 мин почти непрерывного непрямого массажа сердца.

Примерно на 20-й минуте интубирована трахея, ИВЛ в режиме управления объемом.
Катетеризирована правая подключичная вена, вводился адреналин (многократно), кордарон (300 мг), инфузия физ. р-ра.
Кроме того, вводился реланиум (сначала в/в, затем инфузия) в связи с некоординированной моторной активностью (судороги? возбуждение?) на фоне СЛР. Катетеризирована лучевая артерия справа для инвазивного мониторинга артериального давления. АД 50/20 мм рт. ст. ЦВД 9 мм рт. ст. Зрачки широкие, на свет не реагируют. На ЭКГ ритм предсердный (или узловой?), ЧСС 60 в мин, выраженные подъемы сегмента ST во всех гурдных отведениях и в I, aVL до нескольких мм. Голова обложена льдом.
На фоне инфузии добутамина, дофамина, норадреналина удалось поднять АД до 85/55 мм рт. ст.

Вот такая первая ЭКГ со своим ритмом:
ecg1.jpg
ecg1.jpg (288.37 КБ) 709 просмотров
Вопрос, что делать дальше?
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Пн авг 14, 2017 5:36 pm

Вот эхокардиография (не очень качественно, но как вышло в соответствующей обстановке, на спине и на ИВЛ).
Вложения
first1.gif
first1.gif (1.11 МБ) 697 просмотров
first2.gif
first2.gif (1.13 МБ) 697 просмотров
first4.gif
first4.gif (1.31 МБ) 697 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Семен Михеев
Сообщения: 15
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение Семен Михеев » Пн авг 14, 2017 9:50 pm

чкв, при отсутствии возможности чкв - рассмотреть вариант тлт

Pyankov Vasily
Сообщения: 3577
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт авг 15, 2017 12:12 am

Вопрос, что делать дальше?
Вертолетом в Cath LAb? :)

Или мобильный Cath LAb привезли в Тарусу? :)
Пьянков Василий Алексеевич

Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение Дмитрий Сулимов » Вт авг 15, 2017 12:49 am

Я за лизис, ангиографии-то нет!

Вы даже на реанимации при эхокардиографии ЭКГ подключаете???

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 830
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение EnginoevST » Вт авг 15, 2017 8:33 am

В Вашем случае КАГ , далее ЧКВ . Можно ещё вводить тромболитики во время реанимации , если видите явные изменения . У нас был такой опыт и при им и при ТЭЛА
В нашем клинике мы были выполнили ЧКВ или акш в зависимости от ситуации . Если не стабильный бы подключили бы экмо
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.

Семен Михеев
Сообщения: 15
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение Семен Михеев » Вт авг 15, 2017 1:13 pm

Был ли купирован болевой синдром перед транспортировкой? какой объём помощи был оказан перед транспортировкой? Каким препаратом Артемий Никитич вы провели ТЛТ?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 1:45 pm

Перед транспортировкой в больницу больной получил морфин и нитроглицерин.
ЭКГ к эхокардиографу подключили, но это уже было не во время реанимации, а сразу после :) Порядок есть порядок.

Да, ангиографа, действительно, нет, а вертолет не был заправлен, поэтому решили лечить на месте. По "санавиации" сказали: сначала стабилизируйте, потом вызывайте. Фактической возможности транспортировать больных на ИВЛ из нашей больницы нет (за очень редкими исключениями).
Учитывая тяжелый кардиогенный шок и рецидивирующую ФЖ, надеяться на благополучный исход без реперфузии не приходилось. Поэтому был проведен тромболизис, как "терапия отчаяния". Использовали Актилизе по стандартной схеме.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 1:49 pm

И после восстановления гемодинамики у больного продолжали рецидивировать желудочковые нарушения ритма, всего (вместе с реанимацией) было произведено 25 разрядов дефибриллятора:
Вложения
defib.jpg
defib.jpg (104.94 КБ) 536 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 1:57 pm

Тромболизис тоже сопровождался нарушениями ритма, некоторые из них попали на ЭКГ, в том числе и реперфузионные:
vt1.jpg
vt1.jpg (136.74 КБ) 534 просмотра
reperf1.jpg
reperf1.jpg (302.8 КБ) 534 просмотра
Но через два часа от начала тромболизиса ЭКГ выглядела так:
after-lysis.jpg
after-lysis.jpg (268.98 КБ) 534 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 2:13 pm

После реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 2:23 pm

Помимо ЖКК у больного, по-видимому, было острое повреждение легких. Вот такие снимки (это уже после экстубации). По данным КТ (потом уже) переломы передних отрезков нескольких ребер.
Вторые сутки после экстубации:
17.jpg
17.jpg (133.41 КБ) 526 просмотров
Третьи сутки:
18.jpg
18.jpg (166.6 КБ) 526 просмотров
Четвертые сутки:
19.jpg
19.jpg (88.27 КБ) 526 просмотров
Через 10 дней:
25.jpg
25.jpg (137.82 КБ) 526 просмотров
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Pyankov Vasily
Сообщения: 3577
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение Pyankov Vasily » Вт авг 15, 2017 3:16 pm

AOkhotin писал(а):
Вт авг 15, 2017 2:13 pm
После реперфузии гемодинамика довольно быстро стабилизировалась и прессоры постепенно сняли.
Тромболизис и шок осложнились желудочным кровотечением на вторые сутки (острый геморрагический гастрит, без единого источника), потребовалась трансфузия двух доз эритроцитарной массы и четырех доз СЗП.
На третьи сутки больной стал приходить в сознание, был экстубирован. Несколько дней никого не узнавал, был заторможен, но постепенно вся симптоматика регрессировала.
Кроме ALI и желудочного кровотечения других осложнений не было? Реперфузионный синдром? Пациента уже перевели в ЛПУ с Cath Lab?
Пьянков Василий Алексеевич

michael
Сообщения: 18
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение michael » Вт авг 15, 2017 3:16 pm

Качественная работа и отличный результат! Не было впоследствии крови в плевральных полостях? Отменяете ли Вы антиагреганты и антикоагулянты пациентам с желудочно-кишечным кровотечением после ТЛТ? Проводите профилактику желудочковых аритмий у подобных пациентов (кордарон)?

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3416
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Долгая реанимация: что дальше?

Сообщение AOkhotin » Вт авг 15, 2017 5:33 pm

Была постгипоксическая энцефалопатия, довольно длинная, но вроде бы полностью разрешилась.
Крови в плевральных полостях не было.
По поводу кровотечения на фоне ТЛТ: клексан отменили на один день и назначили в меньшей дозе, клопидогрель отменили на один день, аспирин отменили на 6 дней.

На коронарную ангиографию перевели через 2 недели, планово. Единственный стеноз передней нисходящей артерии, было проведено стентирование, осложнившееся через несколько дней острым тромбозом стента, по поводу чего была произведена повторная процедура (баллонная ангиопластика).
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость