Страница 1 из 2

Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Чт авг 10, 2017 9:54 pm
Andrey Bushmelev
Оставим за "бортом" издержки отечественной медицины. Просто интересный факт. Женщина, 34 года. Рост 167 см, вес 66 кг. Жалоб никаких нет. Физически несколько детренирована (нагрузок старается избегать). Хронические заболевания отрицает. Направлена на стресс-эхо-кг в связи с безболевой ишемией миокарда при выполнении ВЭМ (депрессия ST до 2,5 мм при ЧСС 170 в мин). ВЭМ проведена ранее по "чек-ап" - бонус на работе.
При нашем исследовании: нагрузка - тредмил, достигнута с/макс ЧСС - 85% (лимитирована одышкой, общей усталостью). Локальных нарушений сократимости не выявлено. Остальное в картинках. Правый верхний квадрант - макс. п/нагрузочная ЧСС. Ваше мнение - почему мы имеем нагрузочное расширение ЛЖ? Есть ли связь между расширением ЛЖ и изменениями по ЭКГ? Ответ я не знаю. Надеюсь на коллективный разум.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Чт авг 10, 2017 9:56 pm
Andrey Bushmelev
ЭКГ.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Чт авг 10, 2017 11:16 pm
nikolan70
Если нет клапанной патологии, то я бы направил на КТ-КАГ. Хотя думаю что это избыточно, 7,9 МЕТ, женщина 34 года без жалоб и тест без показаний.

Ниже цитаты из всем известной книги по стресс-эхо-кг

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Чт авг 10, 2017 11:18 pm
nikolan70
Было пару таких пациенток, тоже молодые женщины после "ишемического Холтера", на КАГ чисто.

На сколько помню дилатация полости как важный прогностический ишемический признак была показана у пациентов с исходными нарушениями сократимости или установленной ИБС.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Чт авг 10, 2017 11:34 pm
Andrey Bushmelev
Да, как правило, при 3-х сосудистом поражении (на вскидку, без ссылок). И говорит о тяжести ситуации.
Здесь же ничего подобного нет. Клапанной патологии не выявлено. Гиперкинез на нагрузке, как обычно.
Не может быть патологии самого миокарда?

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Пт авг 11, 2017 2:12 am
nikolan70
Не знаю, в литературе не встречал, тоже с интересом почитаю дискуссию, таких пациентов мало, но иногда встречаются.
В сентябре в СПб приедет Е(Ю). Пикано постараюсь задать ему этот вопрос.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Пт авг 11, 2017 1:27 pm
Неофит
А что Вы написали в заключении?

Старая статья, где обсуждаются возможные причины острого расширения ЛЖ на нагрузку и без многососудистого поражения эпикардиальных артерий
http://www.ajronline.org/doi/pdfplus/10 ... .5.1741349

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Пт авг 11, 2017 6:55 pm
Andrey Bushmelev
Спасибо за интерес к теме и ссылку. Пациентка была направлена для исключения стенокардии. По ЭХО-КГ четких критериев не выявлено - все стенки с адекватным систолическим утолщением. По ЭКГ оч. быстрая реверсия до приемлемых значений (диаграмма справа внизу). Клиники нет. Анамнеза за поражение КА нет. Наследственности нет. Понимаю, что варианты стенокардии могут быть разными, но тем не менее, не склонен думать за поражении КА...
Написал заключение просто: стресс-эхо-кг с нагрузкой отрицательная, но с особенностями - расширение ЛЖ на нагрузке с реверсией на отдыхе, быстропреходящие изменения по ЭКГ на нагрузке. Ситуация требует уточнения (патология миокарда?). Все стальное в описательной части.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Сб авг 12, 2017 1:07 am
Pyankov Vasily
Вопрос этиологии транзиторной дилатации левого желудочка при проведении визуализирующих стресс-тестов давно обсуждается в научной литературе. Кроме многососудистого поражения коронарных артерий обсуждаются теории плохого развития или отсутствия коронарных коллатералей и аномалии коронарных артерий.

P.S. Я бы обсудил с пациенткой возможность проведения КТ-агиографии коронарных артерий. Наследственный анамнез и данные лабораторных анализов известны?

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Сб авг 12, 2017 1:04 pm
AOkhotin
Ситуация очень неопределенная, как всегда бывает при выполнении исследований без показаний. Мне кажется правильным направить больную на КТ-ангиографию коронарных артерий или по крайней мере обсудить с ней такой вариант.

Есть два варианта:
1) наиболее вероятный -- женщина здорова, все исследования ложно-положительные и выполнены зря.
2) менее вероятный -- имеется какая-то патология (например, врожденная аномалия коронарных артерий, анемия, тиреотоксикоз, сахарный диабет), которая или бессимптомна или вызывала у нее плохую переносимость физической нагрузки, плохо осознаваемую самой пациенткой.

При первом сценарии проведение двух исследований с сомнительными результатами и итоговой неопределенностью только еще сильнее ухудшит ее ипохондрическое состояние. Мало того, после второго исследования неопределенность стала только больше. И если уж мы преследовали определенность, то почему бы не преследовать ее до конца? Хотя при этом надо учитывать, что за КТ-ангиографией может последовать обычная ангиография. Не рассмотреть ли вариант взятия биомаркеров NT-ProBNP, hs-TnT, холестерина ЛПНП? Нас ведь с клинической точки зрения интересует именно риск, а не анатомия. Если маркеры отрицательные, то даже при какой-то коронарной патологии, риск будет низок (http://www.onlinejacc.org/content/70/7/813) и можно будет успокоить пациентку, что ей ничего не угрожает.

При втором сценарии отказ от дальнейшего обследования совсем нелеп. У женщины имеется серьезная патология, которая благодаря случаю была почти выявлена, но в итоге так и осталась нераспознанной.

Есть еще третий, самый плохой сценарий: никакой патологии нет, но серия дальнейших обследований приведет к жизне-угрожающим осложнениям или ненужным вмешательствам. Чтобы избежать этого сценария, я бы пошел по пути с маркерами.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Сб авг 12, 2017 5:50 pm
Неофит
Я хоть и радиолог (в т.ч. выполняющий КТ коронарографию), но с Вами бы согласился и не в пользу выбора КТ АГ. Метод не очень хорошо оценивает коллатерали, нередко находит особенности, варианты строения и аномалии (чаще неопределенного клинического значения), но реально угрожающие аномалии коронаров (с доказанно высоким риском тяжелых сердечно-сосудистых осложнений), у таких пациентов, как в этом случае, все же по-моему мнению встречаются крайне редко. Хотя, конечно, всякое бывает ...

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Пн авг 14, 2017 12:39 am
Pyankov Vasily
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Вт авг 22, 2017 1:36 am
Adib
Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Вт авг 22, 2017 1:47 am
Pyankov Vasily
Adib писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:36 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.
А зачем переделывать невизуализирующий стресс-тест у пациентки низкого риска?! :)

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Добавлено: Вт авг 22, 2017 5:20 am
Adib
Pyankov Vasily писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:47 am
Adib писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:36 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.
А зачем переделывать невизуализирующий стресс-тест у пациентки низкого риска?! :)
Показание к стресс эхо, автор темы вам сообщил...
Стресс эхо я написал неправильно сделан. Если не так ..то скажите мне , что я ерунду пишу (подробные доказательсва).
А если вы хотите разобраться то ищите (слон) для начала.... и все будет Ok. :lol: