• Администратор
Дорогие участники форума! Рады сообщить, что мы переехали на новый хостинг и на новую версию программного обеспечения!
Узнать о новых возможностях форума и оставить свои замечания можно в этой теме: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=3074

Кроме того, некоторые участники форума начали составлять новый указатель случаев взамен утраченного. См. здесь: http://valsalva.ru/viewtopic.php?f=2&t=2690
Сам указатель (рабочая версия) см. здесь: http://drokhotin.pythonanywhere.com/valsalvaindex

Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Демонстрация и обсуждение клинических случаев

Модераторы: dr.Ira, Ren_Yumi, AOkhotin, Алексей Живов, Alon

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2008
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт авг 10, 2017 9:54 pm

Оставим за "бортом" издержки отечественной медицины. Просто интересный факт. Женщина, 34 года. Рост 167 см, вес 66 кг. Жалоб никаких нет. Физически несколько детренирована (нагрузок старается избегать). Хронические заболевания отрицает. Направлена на стресс-эхо-кг в связи с безболевой ишемией миокарда при выполнении ВЭМ (депрессия ST до 2,5 мм при ЧСС 170 в мин). ВЭМ проведена ранее по "чек-ап" - бонус на работе.
При нашем исследовании: нагрузка - тредмил, достигнута с/макс ЧСС - 85% (лимитирована одышкой, общей усталостью). Локальных нарушений сократимости не выявлено. Остальное в картинках. Правый верхний квадрант - макс. п/нагрузочная ЧСС. Ваше мнение - почему мы имеем нагрузочное расширение ЛЖ? Есть ли связь между расширением ЛЖ и изменениями по ЭКГ? Ответ я не знаю. Надеюсь на коллективный разум.
Вложения
dist.JPG
линейные размеры ЛЖ
dist.JPG (218.94 КБ) 449 просмотров
rest.JPG
исходно
rest.JPG (239.91 КБ) 449 просмотров
peac ex.JPG
п/нагрузочный пик
peac ex.JPG (245.79 КБ) 449 просмотров
post ex1.JPG
отдых 1
post ex1.JPG (242.35 КБ) 449 просмотров
post ex2.JPG
отдых 2
post ex2.JPG (234.5 КБ) 449 просмотров
Андрей Семёнович Бушмелев

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2008
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт авг 10, 2017 9:56 pm

ЭКГ.
Вложения
ECG1.jpg
исходно
ECG1.jpg (257.07 КБ) 448 просмотров
ECG2.JPG
макс ЧСС
ECG2.JPG (231.38 КБ) 448 просмотров
ECG3.JPG
отдых
ECG3.JPG (245.52 КБ) 448 просмотров
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 781
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение nikolan70 » Чт авг 10, 2017 11:16 pm

Если нет клапанной патологии, то я бы направил на КТ-КАГ. Хотя думаю что это избыточно, 7,9 МЕТ, женщина 34 года без жалоб и тест без показаний.

Ниже цитаты из всем известной книги по стресс-эхо-кг
Вложения
IMG_4410.JPG
IMG_4410.JPG (80.85 КБ) 440 просмотров
IMG_4411.JPG
IMG_4411.JPG (78.48 КБ) 440 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.

nikolan70
Сообщения: 781
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение nikolan70 » Чт авг 10, 2017 11:18 pm

Было пару таких пациенток, тоже молодые женщины после "ишемического Холтера", на КАГ чисто.

На сколько помню дилатация полости как важный прогностический ишемический признак была показана у пациентов с исходными нарушениями сократимости или установленной ИБС.
С уважением, Жуковский Николай.

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2008
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Andrey Bushmelev » Чт авг 10, 2017 11:34 pm

Да, как правило, при 3-х сосудистом поражении (на вскидку, без ссылок). И говорит о тяжести ситуации.
Здесь же ничего подобного нет. Клапанной патологии не выявлено. Гиперкинез на нагрузке, как обычно.
Не может быть патологии самого миокарда?
Андрей Семёнович Бушмелев

nikolan70
Сообщения: 781
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение nikolan70 » Пт авг 11, 2017 2:12 am

Не знаю, в литературе не встречал, тоже с интересом почитаю дискуссию, таких пациентов мало, но иногда встречаются.
В сентябре в СПб приедет Е(Ю). Пикано постараюсь задать ему этот вопрос.
С уважением, Жуковский Николай.

Неофит
Сообщения: 135
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Неофит » Пт авг 11, 2017 1:27 pm

А что Вы написали в заключении?

Старая статья, где обсуждаются возможные причины острого расширения ЛЖ на нагрузку и без многососудистого поражения эпикардиальных артерий
http://www.ajronline.org/doi/pdfplus/10 ... .5.1741349

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2008
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Andrey Bushmelev » Пт авг 11, 2017 6:55 pm

Спасибо за интерес к теме и ссылку. Пациентка была направлена для исключения стенокардии. По ЭХО-КГ четких критериев не выявлено - все стенки с адекватным систолическим утолщением. По ЭКГ оч. быстрая реверсия до приемлемых значений (диаграмма справа внизу). Клиники нет. Анамнеза за поражение КА нет. Наследственности нет. Понимаю, что варианты стенокардии могут быть разными, но тем не менее, не склонен думать за поражении КА...
Написал заключение просто: стресс-эхо-кг с нагрузкой отрицательная, но с особенностями - расширение ЛЖ на нагрузке с реверсией на отдыхе, быстропреходящие изменения по ЭКГ на нагрузке. Ситуация требует уточнения (патология миокарда?). Все стальное в описательной части.
Андрей Семёнович Бушмелев

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Pyankov Vasily » Сб авг 12, 2017 1:07 am

Вопрос этиологии транзиторной дилатации левого желудочка при проведении визуализирующих стресс-тестов давно обсуждается в научной литературе. Кроме многососудистого поражения коронарных артерий обсуждаются теории плохого развития или отсутствия коронарных коллатералей и аномалии коронарных артерий.

P.S. Я бы обсудил с пациенткой возможность проведения КТ-агиографии коронарных артерий. Наследственный анамнез и данные лабораторных анализов известны?
Пьянков Василий Алексеевич

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3357
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение AOkhotin » Сб авг 12, 2017 1:04 pm

Ситуация очень неопределенная, как всегда бывает при выполнении исследований без показаний. Мне кажется правильным направить больную на КТ-ангиографию коронарных артерий или по крайней мере обсудить с ней такой вариант.

Есть два варианта:
1) наиболее вероятный -- женщина здорова, все исследования ложно-положительные и выполнены зря.
2) менее вероятный -- имеется какая-то патология (например, врожденная аномалия коронарных артерий, анемия, тиреотоксикоз, сахарный диабет), которая или бессимптомна или вызывала у нее плохую переносимость физической нагрузки, плохо осознаваемую самой пациенткой.

При первом сценарии проведение двух исследований с сомнительными результатами и итоговой неопределенностью только еще сильнее ухудшит ее ипохондрическое состояние. Мало того, после второго исследования неопределенность стала только больше. И если уж мы преследовали определенность, то почему бы не преследовать ее до конца? Хотя при этом надо учитывать, что за КТ-ангиографией может последовать обычная ангиография. Не рассмотреть ли вариант взятия биомаркеров NT-ProBNP, hs-TnT, холестерина ЛПНП? Нас ведь с клинической точки зрения интересует именно риск, а не анатомия. Если маркеры отрицательные, то даже при какой-то коронарной патологии, риск будет низок (http://www.onlinejacc.org/content/70/7/813) и можно будет успокоить пациентку, что ей ничего не угрожает.

При втором сценарии отказ от дальнейшего обследования совсем нелеп. У женщины имеется серьезная патология, которая благодаря случаю была почти выявлена, но в итоге так и осталась нераспознанной.

Есть еще третий, самый плохой сценарий: никакой патологии нет, но серия дальнейших обследований приведет к жизне-угрожающим осложнениям или ненужным вмешательствам. Чтобы избежать этого сценария, я бы пошел по пути с маркерами.
Вложения
Screenshot 2017-08-12 at 12.04.47 PM.png
Screenshot 2017-08-12 at 12.04.47 PM.png (160.08 КБ) 344 просмотра
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Неофит
Сообщения: 135
Зарегистрирован: Пн окт 24, 2016 10:54 pm

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Неофит » Сб авг 12, 2017 5:50 pm

Я хоть и радиолог (в т.ч. выполняющий КТ коронарографию), но с Вами бы согласился и не в пользу выбора КТ АГ. Метод не очень хорошо оценивает коллатерали, нередко находит особенности, варианты строения и аномалии (чаще неопределенного клинического значения), но реально угрожающие аномалии коронаров (с доказанно высоким риском тяжелых сердечно-сосудистых осложнений), у таких пациентов, как в этом случае, все же по-моему мнению встречаются крайне редко. Хотя, конечно, всякое бывает ...

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Pyankov Vasily » Пн авг 14, 2017 12:39 am

Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Пьянков Василий Алексеевич

Adib
Сообщения: 233
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Adib » Вт авг 22, 2017 1:36 am

Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.

Pyankov Vasily
Сообщения: 3477
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Pyankov Vasily » Вт авг 22, 2017 1:47 am

Adib писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:36 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.
А зачем переделывать невизуализирующий стресс-тест у пациентки низкого риска?! :)
Пьянков Василий Алексеевич

Adib
Сообщения: 233
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Re: Расширение ЛЖ при физической нагрузке

Сообщение Adib » Вт авг 22, 2017 5:20 am

Pyankov Vasily писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:47 am
Adib писал(а):
Вт авг 22, 2017 1:36 am
Pyankov Vasily писал(а):
Пн авг 14, 2017 12:39 am
Замечательные ответы от Артемия Никитича и Александра Сергеевича!

Оценка риска прежде всего! И лишь потом решение вопроса о дообследовании с учетом критериев приемлемости инструментальных исследований.
Василий Алексеевич, здесь надо позвонить пациентке и переделать тредмил стресс эхо.
неужели слона не видели? Изначально допущена серезная ошибка.. ..и эхотест не может быть принят(потерял счувствительности и специвичности..)...... вобщем со всем не так делается.
А зачем переделывать невизуализирующий стресс-тест у пациентки низкого риска?! :)
Показание к стресс эхо, автор темы вам сообщил...
Стресс эхо я написал неправильно сделан. Если не так ..то скажите мне , что я ерунду пишу (подробные доказательсва).
А если вы хотите разобраться то ищите (слон) для начала.... и все будет Ok. :lol:

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Bing [Bot] и 2 гостя