Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Модераторы: Ren_Yumi, AOkhotin, Pyankov Vasily, Алексей Живов, Alon, dr.Ira
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
После восстановления синусового ритма сократимость стала еще лучше, а митральная недостаточность чуть меньше. Соответственно, остается вопрос медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ и бета-блокаторы назначать?) и хирургического лечения -- насколько оно нужно.
Я тоже склоняюсь(склонялся) к мысли, что оно нужно, просто на основании дилатации левого желудочка, для которой никакой другой причины вроде нет. Но хирурги в нескольких разных местах сочли, что показаний к операции нет: шунт небольшой, а повторная операция представляет собой высокий риск. Эндоваскулярное протезирование сочли невозможным из-за механического протеза в аортальной позиции (доступ-то через аорту).
Я тоже склоняюсь(склонялся) к мысли, что оно нужно, просто на основании дилатации левого желудочка, для которой никакой другой причины вроде нет. Но хирурги в нескольких разных местах сочли, что показаний к операции нет: шунт небольшой, а повторная операция представляет собой высокий риск. Эндоваскулярное протезирование сочли невозможным из-за механического протеза в аортальной позиции (доступ-то через аорту).
- Вложения
-
- a4ch1.ogg.gif (1.47 МБ) 7999 просмотров
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Николай! Вы льстите коллегам... Наверно послушали рекламу медпредов на циклах усовершенствования. Боюсь, что гайдлайны и систематические обзоры они не читают...nikolan70 писал(а): ↑Ср авг 02, 2017 1:07 pmСейчас появились исследования, где ивабрадин помогает достичь контроль ритма у больных с тахи ФП не снижая САД, возможно опирались на это.
http://www.internationaljournalofcardio ... mobileUi=1
http://www.sciencedirect.com/science/ar ... via%3Dihub
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
А вдруг?Pyankov Vasily писал(а): ↑Чт авг 03, 2017 12:08 pmНиколай! Вы льстите коллегам... Наверно послушали рекламу медпредов на циклах усовершенствования. Боюсь, что гайдлайны и систематические обзоры они не читают...
Василий, а что вы думаете насчет дефекта: как его оценить и надо ли его закрывать?
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Выполнили катетеризацию и отправили пациента в Берлин?AOkhotin писал(а): ↑Чт авг 03, 2017 11:35 amПосле восстановления синусового ритма сократимость стала еще лучше, а митральная недостаточность чуть меньше. Соответственно, остается вопрос медикаментозной терапии (ингибиторы АПФ и бета-блокаторы назначать?) и хирургического лечения -- насколько оно нужно.
Я тоже склоняюсь(склонялся) к мысли, что оно нужно, просто на основании дилатации левого желудочка, для которой никакой другой причины вроде нет. Но хирурги в нескольких разных местах сочли, что показаний к операции нет: шунт небольшой, а повторная операция представляет собой высокий риск. Эндоваскулярное протезирование сочли невозможным из-за механического протеза в аортальной позиции (доступ-то через аорту).
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Я думаю надо закрыть ДМЖП ( эндоваскулярно ) . Протез , если нет дисфункции то трогать не надо , хоть ему и 30 лет .
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
А каким доступом Вы бы прелдожили делать эндоваскулярно?EnginoevST писал(а): ↑Чт авг 03, 2017 8:07 pmЯ думаю надо закрыть ДМЖП ( эндоваскулярно ) . Протез , если нет дисфункции то трогать не надо , хоть ему и 30 лет .
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Конечно, нужно все показывать эндоваскуляршикам . Обычно они проходят через бедренную артерию -подвоздошную-далее через аорту в желудочек затем в ПЖ -ПП и НПВ . Обычно гидрофильный проводник проходит через протез . Механический какой там протез ? Скорее всего шариковый раз 30 лет назад ,ну или однодисковый. Я не знаю в Новосибирске есть опыт гибридной хирургии при ДМЖП ( при повторном операции ) через пункцию ПЖ. Я знаю при первичном вмешательстве у них есть , также есть и в нашем клинике
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Трансапикальное закрытие ДМЖП у больных с механическим аортальным клапаном описано, через двудисковый протез тоже: на время процедуры вполне хватает одного диска, а вот через однодисковый не нашел (шариковых, наверное, уже и 30 лет назад не было).
Этому больному в эндоваскулярном вмешательстве отказали из-за протеза (в Бакулевском институте).
Этому больному в эндоваскулярном вмешательстве отказали из-за протеза (в Бакулевском институте).
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 861
- Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
- Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
А какой протез у данного пациента ? Не только через трансапикально, но у некоторых через ПЖ ( активно используют китайцы )AOkhotin писал(а): ↑Чт авг 03, 2017 10:57 pmТрансапикальное закрытие ДМЖП у больных с механическим аортальным клапаном описано, через двудисковый протез тоже: на время процедуры вполне хватает одного диска, а вот через однодисковый не нашел (шариковых, наверное, уже и 30 лет назад не было).
Этому больному в эндоваскулярном вмешательстве отказали из-за протеза (в Бакулевском институте).
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Артемий, а вот коллеги, отказывающие в повторной операции или чрезкожном закрытии - они что-то предлагают альтернативное? Ну типа, снижайте постнагрузку ЛЖ, чтобы меньше шунтировалось, или пусть приходит, когда печень вырастет, или за месяц до Айзенменгера пусть приходит?
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Обычно даже ничего не пишут, все на слоах. В редких случаях пишут, что риск оперативного вмешательства слишком высок.Дмитрий Сулимов писал(а): ↑Чт авг 03, 2017 11:48 pmАртемий, а вот коллеги, отказывающие в повторной операции или чрезкожном закрытии - они что-то предлагают альтернативное? Ну типа, снижайте постнагрузку ЛЖ, чтобы меньше шунтировалось, или пусть приходит, когда печень вырастет, или за месяц до Айзенменгера пусть приходит?
Про постнагрузку интересно. Я думаю, что протез мог быть умеренно стенозирован и усиливать сброс, а невысокий градиент на нем был обусловлен низким антеградным сердечным выбросом. Поэтому думаю, что уменьшение постнагрузки дистальнее протеза могло бы только усугубить гемодинамику. Я не назначил больному ни бета-блокаторы, ни ингибиторы АПФ, и даже написал в выписке, чтобы ему их не назначали (больной из другого города, за 300 км от Тарусы, и была высокая вероятность, что он опять попадет в стационар у себя в городе до операции).
Чтобы убедиться самим и убедить хирургов в необходимости вмешательства, провели зондирование правых отделов. Вот его результаты: Что теперь можно сказать про шунт и показаниях к операции? Чем могут быть обусловлены некоторые странности результатов зондирования?
-
- Сообщения: 101
- Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
- Откуда: Германия
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Давление в ПЖ вызывает вопросы, при таком давлении в ПЖ и ЛА должен быть стеноз лёгочной артерии, и шунт должен почти исчезнуть (мы давление в аорте и в ЛЖ не знаем) или катетер кончиком куда-то неудачно уткнулся, если это Сван-Ганц, то обычно достаточно раздуть баллон, и кривая давления "ремонтируется".
Давление в лёгочной артерии 35/34(55) это как?
Мысль про стеноз АК интересная, но я бы попробовал и с иАПФ, и с диуретиками, и с бетаблокаторами.
Давление в лёгочной артерии 35/34(55) это как?
Мысль про стеноз АК интересная, но я бы попробовал и с иАПФ, и с диуретиками, и с бетаблокаторами.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Я ужасно извиняюсь, допустил опечатку, когда переносил данные в табличку. В ЛА систолическое 95.
Правый желудочек:
Легочная артерия:
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Думаю, что такое высокое давление -- очень кратковременное, пиковое давление на высоте сброса. Дырка довольно большая, плюс пиковый градиент на аортальном клапане (около 30), при артериальном давлении во время катетеризации 105/60 мм рт. ст., давление в ЛЖ выходит больше 130 мм рт. ст.Дмитрий Сулимов писал(а): ↑Пт авг 04, 2017 9:09 amДавление в ПЖ вызывает вопросы, при таком давлении в ПЖ и ЛА должен быть стеноз лёгочной артерии, и шунт должен почти исчезнуть (мы давление в аорте и в ЛЖ не знаем) или катетер кончиком куда-то неудачно уткнулся, если это Сван-Ганц, то обычно достаточно раздуть баллон, и кривая давления "ремонтируется".
У больного довольно низкое сАД (стоя около 85 мм рт. ст.). Поэтому не стали пробовать иАПФ. Бета-блокаторы могли бы еще больше уменьшить антеградный сердечный выброс. Но согласен, что это теория, а на практике может быть по-разному. А диуретики назначили. Вот его рекомендации на момент первой выписки и направления к хирургу:Мысль про стеноз АК интересная, но я бы попробовал и с иАПФ, и с диуретиками, и с бетаблокаторами.
Диета с ограничением поваренной соли.
Дополнительное белковое питание (Нутридринк Протеин-компакт).
1) Варфарин 2,5 мг 3/4 таблетки в 16 ч.
2) Аспирин Кардио, 50 мг утром.
3) Верошпирон 25 мг утром.
4) Фуросемид 40 мг утром.
5) Амиодарон 200 мг утром.
Re: Приобретенный ДМЖП и мерцательная аритмия у больного с механическим протезом АК
Интересные данные катетеризации. Какой был градиент ЛЖ-ПЖ на Эхо при синусовом ритме?